胸廓出口综合征（二）

胸廓出口综合征（二）庄舜玖2007-4-311:44:00

锁骨下动脉瘤

锁骨下动脉瘤较少见，文献中累积的病例也不多。对其自然转归、最佳处理方案等认识，也相对较少。

病因与病理：锁骨下动脉在解剖上分为三部，列于前斜角肌之后方部分为第二部，在其近侧者为第一部，远侧者为第三部，位于第一部的动脉瘤，常由动脉硬化等病理性原因引起，位于其余部分者，国内所见，常由损伤引起；西方国家报告位于第三部分者，绝大部分为胸廓出口综合征导致的狭窄后扩张性动脉瘤。作者处理的3例锁骨下动脉瘤，2例位于右侧第一部为动脉硬化性，1例位于左侧第二、三部为尖刀刺伤引起。Dougherty等1995年综合英文文献及其本人1例共64例70个锁骨下动脉瘤，病因中60%为动脉硬化，15%为梅毒，10%为结核，余下的罕见病因为Marfan综合征及动脉中层坏死等。右侧占52%，左侧占37%，双侧占12%。男与女之比为2：1。

临床表现与诊断：

1、锁骨上区搏动性肿块位于第一部之动脉瘤在胸内，无肿块可见；位于第二、三部之动脉瘤多有搏动性肿块，除非瘤体内充满血栓而无搏动表现。2、疼痛：由于瘤体的膨胀，病人可有胸、颈和肩部疼痛。3、压迫症状：动脉瘤可压迫臂丛神经、喉迫神经、星形交感神经节而产生上肢神经症状、嘶哑及Horner综合征。压迫气管产生呼吸困难。甚至可侵蚀肺尖发生咯血。1、栓塞症状最常见，占68%，瘤体内附壁血栓脱落后，可引起上肢急性或慢性缺血表现。脱落的栓子也可进入椎动脉；更有甚者，有时栓子可逆行进入右侧颈总动脉，产生相应的症状。2、破裂，锁骨下动脉瘤破裂者罕见，但有报道。如能扪及锁骨上区搏动性肿块，诊断比较容易。上肢发生反复发作的小动脉栓塞症状时，应想到本病的可能；如主干动脉栓塞，桡动脉搏动可减弱或消失。胸部平片可显示上纵隔内阴影。超声波和动脉造影检查应常规进行，以便了解动脉瘤的确切位置、大小及上肢动脉的通畅情况。临床上较常见的由动脉硬化引起的锁骨下动脉伸长和迂曲，也可通过动脉造影加以区别。此外，还须与上纵隔内各种肿瘤相鉴别。

治疗：锁骨下动脉瘤对病人有生命或肢体的威胁，一经诊断，原则上皆应手术治疗。对于较小的狭窄后扩张性动脉瘤，可以继续观察。Pairolero等有4例胸廓出口综合征导致的锁骨下动脉瘤，仅作出口减压术而未处理动脉瘤，在较长时间的随访中，未出现栓塞症状。

锁骨下动脉瘤处于一个不易到达的部位，显露较困难。切口选择应根据病因、瘤体大小和部位而定。一般而言，锁骨下动脉第二、三部的动脉瘤，可通过锁骨上横切口显露；但对第一部的动脉瘤，必须加作切口或另作切口，否则无法获得良好的近端控制。右侧者须作胸骨正中劈开切口。左侧者可作胸部后外侧第4肋间或前胸第3肋间切口。以上为文献推荐的手术进路。笔者数例手术系采取颈胸联合切口。其法将颈部切口在内侧向下弯转，经胸骨柄至第2肋间平面再转向外侧，劈开胸骨柄至第二肋间平面，由该肋间进胸。常须再切断锁骨中部，将整块组织向外翻转，显露动脉瘤及其近、远端动脉。

动脉瘤切除后，极力争取重建。视方便用人造血管或大隐静脉均可，注意保留椎动脉；如其已受瘤体牵累，可在切断后再植；如术前造影证明对侧椎动脉灌注为主，则患侧椎动脉不必重。Dougherty等1995年报道的1例手术，切除第一部锁骨下动脉瘤后，远段动脉与左侧颈总动脉作端侧吻合，免除了移植物的应用，效果良好。该氏并认为肩锁部侧支循环丰富，动脉瘤切除后单纯结扎而不加重建，也不致发生严重后果。提出对于锁骨下动脉瘤，重建仅是一个次要追求的概念。对此仅供读者参考。按多组病例综合统计，锁骨下动脉瘤单纯结扎瘤体近、远端者，75%病人无循环障碍，25%病人有“跛行（claudication）”表现，意为有上肢功能障碍。笔者3例手术中，有1例作近、远端动脉结扎，切开瘤体，囊内缝扎各分支开口，未作重建。术后无任何动脉灌注不足的表现。

对原有小动脉栓塞造成上肢慢性缺血症状者，可加作第2、3胸交感神经节切除术。

如为胸廓出口综合征导致的动脉瘤，还必须同时作胸廓出口减压术。

治疗结果锁骨下动脉瘤手术后效果，取决于术前远段动脉有无栓塞。Pairolero等18例动脉瘤切除并重建动脉的连续，随访平均9.2年，全部通畅。如前所述，如仅作动脉结扎，则有1/4病人有不同程度的上肢功能受损。