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肝切除治疗肝内胆管结石
2015-11-27
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肝切除治疗肝内胆管结石
中国普通外科杂志2000年第2期第9卷专题研究作者：李正平王青庭马庆久高德明单位：李正平(第三军医大学成都军医学院附属第四十七医院肝胆外科，四川成都610500)；王青庭(第四军医大学唐都医院普外科，陕西西安710038)；马庆久(第四军医大学唐都医院普外科，陕西西安710038)；高德明(第四军医大学唐都医院普外科，陕西西安710038)关键词：胆结石/外科学；胆管；肝内/外科学；肝切除术摘要：目的探讨肝切除术治疗肝胆管结石的效果。方法分析1989年7月～1999年7月采用肝切除术治疗184例肝内胆管结石患者的结石部位和分布情况、手术方式、手术后并发症、病理结果等情况。结果肝内胆管结石以左肝为主(165例)，肝切除也以左肝叶段切除为多(153例)；32例出现手术后并发症(17.39%)，无手术死亡。随访3月～10年，效果优良者占96.20%，包括4例早期胆管癌。结论肝切除手术是治疗肝内胆管结石的有效方法。分类号：r657.42；r322.47文献标识码：a文章编号：1005-6947(2000)02-0099-03hepaticresectionforhepatolithiasislizheng-ping(departmentofhepatobiliarysurgery,affiliated47thhospital,thethirdmilitarymedicaluniversity,chengdu610500,china)wangqing-ting,maqing-jiu,gaode-ming(departmentofgeneralsurgery,tangduhospital,thefourthmilitarymedicaluniversity,xi'an710038,china)abstract：objectivetoevaluatethetherapeuticeffectofhepaticresectionforhepatolithiasis.methodsastudywasmadeonstonesdistribution,operationpatterns,postoperativecomplicationsandpathologicaldiagnosisin184patientswithhepatolithiasiswhounderwenthepaticresectionfromjuly1989tojuly1999.resultlefthepatolithiasiswasthemostcommonform(165cases);leftlaterallobectomyandlefthepatectomyweremostcommonlyperformedprocedures(153cases).postoperativecomplicationsoccurredin32patients(17.39%)andnooperativemortality.follow-upperiodfromthreemonthstotenyears(mean5.7years)demonstratedthat96.20%ofpatientswithexcellentorgoodresult,including4casesofearlystageofcholangiocarcinoma.conclusionshepaticresectionisaneffectiveprocedureforhepatolithiasis.keywords：cholelithiasis/surg；bileducts,intrahepatic/surg；hepatectomy▲原发性胆管结石占胆石症之比例有下降趋势，但有报道肝内型结石由20.6%上升至47.2%［1］，加之其可合并肝胆管狭窄及晚期发生肝胆管癌，故肝内胆管结石的治疗仍然是胆道外科的重点和难点。唐都医院及第四十七医院自1989年7月～1999年7月采用以肝段叶切除为主的外科综合治疗肝内胆管结石184例，效果满意，报告如下。1临床资料1.1一般资料本组男62例，女122例。年龄为16～68岁，平均41.3岁。病程4～10年72例，占39.13%；11～30年112例，占60.87%。既往有1～3次胆道手术史58例。左肝管结石96例，右肝管结石19例，左右肝胆管结石69例，全部病例均伴有真性或假性胆管狭窄。1.2手术方式肝左外叶切除145例，左半肝切除8例，不规则右半肝切除4例，肝方叶切除12例，肝右前叶切除11例，肝右后叶切除3例，尾状叶切除1例。其中并行roux-en-y空肠胆道吻合术62例，胆道t型管引流53例，间位桥袢胆道吻合术47例，roux-en-y空肠胆道吻合加皮下旷置盲袢术18例，longmire胆肠吻合术4例。1.3肝脏病理变化肝纤维化萎缩109例次，间质性肝炎127例次，肝内局限性脓肿31例次，胆管瘤样增生8例次，肝门部胆管癌2例次，胆管肝细胞混合型癌2例。2结果2.1手术并发症及死亡本组无手术死亡。全组术后发生胆瘘2例，切口感染16例，膈下脓肿5例，腹水6例，肺部感染3例，均经非手术治疗而愈。2.2随访术后随访168例，随访率91.3%；随访时间3个月～10年，平均5.7年。其中完全恢复正常生活和劳动能力者141例，占76.6%；偶有上腹部不适，但不妨碍正常生活和劳动者36例占19.6%；总优良率96.2%。结石复发17例，复发率9.24%；其中经旷置盲袢胆道镜取石4例，再手术6例，保守治疗7例。3讨论3.1肝切除在治疗肝内胆管结石中的意义反复发作的胆管炎可导致进行性胆管狭窄、肝脓肿形成及肝组织纤维化，甚至发展为胆汁性肝硬化、门静脉高压症［2］。chen等［3］报告162例肝内胆管癌有65.4%伴有肝胆管结石。正确的肝叶、段切除既能去除胆管狭窄、结石、毁损的肝组织，甚至肝脓肿，又能去除胆管癌的好发部位，或早期胆管癌。本组4例胆管癌术前均未得到诊断，术后的平均生存时间达7.8年(3.7～9.2年)，效果满意。jeng［4］报告103例双侧肝内胆管结石并狭窄病例的对照研究结果提示，行肝叶切除病例并不增加手术的并发症，还能简化手术、降低术后残石及结石复发。3.2肝叶、段切除术指征大量资料表明，肝段叶切除术是治疗肝胆管结石病最有效方法，可适当放宽手术指征。有下列情况者应予考虑肝切除治疗：①局限于段、叶或半肝的结石难于取尽和/或胆管狭窄难于解除者；②合并内瘘或外瘘、胆管先天性疾病、区域性胆源性肝脓肿、胆道出血、胆管癌；③肝段叶胆管梗阻，呈明显纤维化萎缩；④肥大肝方叶严重影响肝门部高位胆管狭窄处理者。由于右肝极少发生整个右肝叶全部萎缩、纤维化等病变，且右肝功能较左肝重要，右肝叶切除术并发症多，死亡率高，规则的右肝叶切除术应慎重，如必需时，宜行段或亚段叶切除。3.3手术时机原则上采取择期手术，避免在急性胆道感染期，肝硬化肝功能损害严重，全身状况差的病人行肝段切除。等胆管炎症得以控制、全身情况得到改善，可进一步检查，为设计理想的术式和手术的彻底性创造条件。3.4肝切除术后的胆道处理肝部分切除治疗肝胆管结石仅是综合性手术治疗的一部分，手术重点在于取净结石、解除狭窄、通畅引流。左外叶结石行左外叶切除后，通过与肝门部会师，一般都能取净结石，解除狭窄；而高位狭窄的胆道通过切除肝方叶后，能充分显露狭窄段，便于切开和成形。一般我们采用肝门部盆式成形［5］，大口径间位桥袢或roux-en-y胆管空肠吻合，并附加矩形粘膜瓣抗返流。术中结合胆道镜取石、高能震波碎石、冲洗等措施，一般均能取净结石。对疑有残石者，可行皮下旷置盲袢，或t管引流，个别患者经双向胆道探查不能解除狭窄时，可行longmire氏手术，但该术式手术时间长，并发症多，宜少采用。3.5围手术期注意事项由于肝内胆管结石手术的复杂性及残石率发生高，术前的定位诊断更显必要。非侵袭性的b超，mri检查当属首选，但术前的ptc检查更能显示出胆道全貌，利于制定手术方案，我院近千例ptc检查无1例发生严重并发症。肝内胆管结石术后并发症发生率较高，本组为17.39%。这与其病程长、营养差、肝内胆管结石伴有感染、手术时间长、创面大等诸多因素有关，术前2d开始应用有效抗生素，维持水电解质平衡及适当支持治疗对术后恢复极为有利。本组有4例腹水由于术前处理得当，术后用少量血浆和利尿剂即予控制；而另2例术前无充分准备，术后2周方将腹水控制。术后于肝下区放置双腔负压吸引管较烟卷引流条效果好。本组早期于肝下放置烟卷引流条38例中有4例发生膈下脓肿，而后期肝下区放置双腔负压吸引管的146例中仅有1例发生膈下脓肿。术后应用激素可减轻病人的术后反应，促进恢复。我们常选用地塞米松10～30mg/d静脉滴注，共3d，患者中毒症状明显减轻，本组无手术死亡。作者简介：李正平(1962-)，男，四川叙永人，第三军医大学成都军医学院附属第四十七医院主治医师，从事肝胆外科方面研究。参考文献：［1］何振平.肝内胆管结石的术中决策［j］.临床外科杂志，1999，7(3)：126～127.［2］huangcj,linpw,roleofrighthepaticlobectomyinthetreatmentofisolatedright-sidedhepatolithiasis［j］.surgery,1997,121(2):130～134.［3］chenmf,janyy,jenglb,etal.intrahepaticcholangiocarcinomaintaiwan［j］.jhepatobiliary-pancreat-surg,1999,6(2):136～144.［4］jengks,ohtai,yangfs.reappraisalofthesystematicmanagementofcomplicatedhepatolithiasiswithbilateralintrahepaticbiliarystrictures［j］.arch-surg,1996,131(2):141～147.［5］吴金术，湛忠友.肝胆管结石并狭窄的诊疗新技术［m］.长沙：湖南科技出版社，1988.89～95.收稿日期：1999-12-16修稿日期：2000-02-14（责任编辑：jbwq）
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