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关于肝胆管结石的外科治疗中的几个问题
2015-11-27
放心医苑网
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关于肝胆管结石的外科治疗中的几个问题
中国普通外科杂志2000年第2期第9卷专题研究作者：韩本立单位：韩本立(第三军医大学西南医院肝胆外科中心，重庆400038)关键词：胆结石/外科学；胆管；肝内/外科学；综述文献摘要：目的评价外科手术在肝胆管结石治疗中的作用。方法对肝胆管结石外科治疗中应注意的问题进行评述。结果与结论术前必须行胆道造影，以了解病变的部位和范围；应根据结石的部位、范围、有无合并症及病人情况选择手术方式：肝切除是对肝胆管结石进行合理治疗的必要手术，选用胆肠吻合术要严格掌握手术指征；术中应用b超、胆道造影及纤维胆道镜，有利于发现和处理残留结石；术后应常规行经t(u)管胆道造影，如发现残石可行纤维胆道镜取石；对合并门静脉高压症者，一般采用分期手术。分类号：r657.42；r322.47文献标识码：a文章编号：1005-6947(2000)02-0097-02problemsrelatedtothesurgicaltreatmentinhepatolithiasishanben-li(centerofhepatobiliarysurgery,southwesthospital,thethirdmilitarymedicaluniversity,chongqin400038,china)abstract：objectivetoevaluatetheeffectofsurgeryinthetreatmentofhepatolithiasis.methodsassessmentoftheproblemsconcerningsurgicaltreatmentinhepatolithiasis.resultsandconclusions(1)cholangiographywasadoptedtoknowaboutthelocationandextensionofhepatolithiasisbeforeoperation;(2)selectionoftheoperativeprocedureshouldbedoneaccordingtothelocationandextensionofthedisease,complicationsandpatients'scondition:hepatectomyisabasicandrationalprocedureforhepatolithiasis;theindicationsofcholangioenterostomymustberestricted;(3)intraoperativeultrasounography,cholangiographyandcholangioscopyareusefultofindandmanagetheresidualstones;(4)postoperativecholangiograyviat(u)tubeshouldbedone,ifresidualstoneisfound,removingthestonethroughcholangioscopycanbereached;(5)generallystageoperationshouldbeconsidered,ifthepatientiscomplicatedwithportalhypertension.keywords：cholelithiasis/surg;bileducts,intrahepatic/surg;reviewliterature▲在我国肝胆管结石目前仍是重要的胆道系统常见疾病。随着人民生活水平的提高、营养及卫生条件的改善，肝胆管结石发病率在城市已有所下降，但在广大农村及某些沿海地区，肝胆管结石仍是重要的常见病。由于肝胆管结石病人在手术后常有结石残留或复发，需要再次进行手术，严重影响广大人民的健康。外科医师仍应重视肝胆管结石的研究，不断提高诊治水平，具有十分重要的意义。在肝胆管结石引起的肝脏和胆道病理改变的发病过程中，结石造成的胆道梗阻和胆道感染始终是发病的重要因素。随着病程的不同进展，病变范围逐渐扩大，而且变得更加复杂和严重。外科手术的目的就在于及时除去病变，制止病情的进展；否则，病变进一步发展，会发生各种严重并发症。由此可见，外科手术治疗是否彻底与病人的预后有非常密切的关系。为提高手术治疗效果，避免盲目进行手术，首先在手术前必须行胆道造影，以便清楚地了解病变的部位和范围。一般情况下，ercp是简便易行的方法。值得注意的是，在主要胆管有完全梗阻性病变(如结石合并胆管狭窄等)时，常不能显示梗阻以上的胆管，容易遗误诊断。在这种情况下，ptc或磁共振胆胰管显影术(mrcp)是比较理想的方法。此外，术中b超、术中胆道造影，以及术中纤维胆道镜的应用，对于发现和寻找术中遗留的结石均有重要作用。在肝胆管结石外科治疗的研究方面，早在20世纪50年代黄志强教授首先提出用肝部分切除术治疗肝胆管结石，取得满意效果，得到国内外专家的一致公认。通过近40年来的大量临床实践和研究已经积累了丰富经验，这些经验也充分证明了肝部分切除术在肝胆管结石的外科治疗中仍占有重要地位，它能彻底地解决取除结石、矫正胆管狭窄和切除病灶等问题。随着外科手术的进步，在我国已经普遍地开展了各个叶段肝切除的技术，这是对肝胆管结石进行合理治疗的必要手段。肝胆管狭窄是肝胆管结石胆管的重要病变，它可加重胆道梗阻和感染，使肝脏损害更加严重，导致肝纤维化、肝萎缩，是日后进一步发生胆管癌的病理基础，它的存在常常影响手术效果，是使病变继续发展的重要原因。除采用肝部分切除术外，在没有肝萎缩的情况下，可采用大口径高位胆管空肠吻合术，必要时加行肝门部胆管整形、肝胆管空肠吻合等手术。在选用胆肠吻合手术时，要严格掌握手术指征，同时还要仔细观察胆总管下端括约肌的功能，避免盲目进行手术。例如对于结石比较集中于某段肝胆管，肝外胆管及括约肌功能均属正常的早期病例，只行肝段切除，即可收到理想的效果，而不必行胆肠吻合术；对于肝门部胆管狭窄而肝外胆管及括约肌功能基本正常时，可争取利用带蒂的胆囊或脐静脉片进行修复，尽量不做胆肠吻合，以保持括约肌的功能；有时肝外胆管明显扩张，胆总管括约肌过于松弛，(常可顺利通过9号胆道扩张器)，括约肌不能有效地阻止十二指肠内容物向胆道反流，在此种情况下行胆肠吻合时，宜将胆总管横断，缝闭远端胆管，再行胆肠吻合，以免术后发生返流性胆管炎。对于肝胆管结石，应尽量不采用胆总管十二指肠吻合术。为了确保手术的彻底性，除术前和术中进行各种检查外，术中仔细探查，手术方法的合理选择，纤维胆道镜的应用都是非常必要的。手术后应常规行经t(u)管胆道造影，以便及时发现术中残留的结石。术后行纤维胆道镜取石治疗，也是提高肝胆管结石疗效的有效措施。对于肝胆管结石合并胆汁性肝硬变和门静脉高压症的严重病例，施行胆道手术是十分困难的。由于门静脉高压症的存在，开腹到解剖肝门部的过程中，均可遇到大量而广泛的出血，有时出血难以制止，进行胆道手术几乎是不可能的。在这种情况下应采用分期手术，先行门体静脉分流手术，等待有效地降低门静脉压力以后，手术进路中所遇到大量出血的问题就会迎刃而解。对于合并有黄疸、腹水、肝功能严重损害的晚期病人，解决问题的唯一方法是行肝移植术，但在这种情况下行肝移植手术也非常困难，亦应坚持分期手术的原则，只有在行门体静脉分流手术后，才有可能避免在切除病肝时所遇到的大量出血。■作者简介：韩本立(1932-)，男，北京人，第三军医大学西南医院教授，从事肝胆管结石基础与临床方面研究。收稿日期：2000-03-01（责任编辑：jbwq）
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