阵发性房颤伴严重窦性停搏:心脏永久起搏是否必须
大连医科大学附属第一医院杨延宗
随着导管射频消融治疗技术的改进,心房颤动的治疗已经显露曙光,越来越多的房颤得到了根治。回顾几十年来建立在“房颤是一种持续性心律失常,机制不明,只能控制,不能根治”（后AFFIRM时代）基础上的一些概念和治疗方案,不难发现有许多值得思考和重新定位的问题。现就阵发性心房颤动伴严重窦性停搏患者心脏起搏治疗适应证方面的思考和定位整理如下。
目前阵发性房颤伴严重
窦性停搏起搏治疗的适应证
1.病态窦房结综合征（病窦）伴阵发性房颤,即患者的症状首先符合病窦中的缓慢性心律失常的诊断标准,在此基础上出现房颤等快速性心律失常,即通常所说的慢快综合征。
2.阵发性房颤,当房颤终止后出现严重窦性停搏、窦缓或窦房阻滞,即所谓的快慢综合征,症状性的窦性停搏时间多大于3秒。
3.顽固性阵发性房颤的发作间歇期或持续性房颤复律后,需要应用胺碘酮或索他洛尔等抗心律失常药物维持窦性心律,但在治疗过程中出现药物所致的缓慢性心律失常伴明显症状。
由于上述几种情况的主导心律仍然为窦性心律,因而多选择以心房为基础的双腔起搏治疗。
消融治疗阵发性房颤伴严重窦性停搏研究进展
2004年,法国的HociniM等报道了一组阵发性房颤伴有房颤终止后严重窦性停搏的病例。这些病例的共同临床特点是阵发性房颤反复发作,发作中止时出现程度不同的超过3秒的窦性停搏,可伴有持续时间不等的窦性心动过缓、交界性逸搏或交界性逸搏心律。研究者采用导管射频电隔离肺静脉和（或）上腔静脉后,随访中80%以上的患者房颤不再发作,也不再发生窦性停搏以及相关症状,窦房结功能评价结果正常。
2005年9月,笔者所在电生理中心对22例被诊断为病窦伴阵发性房颤的患者进行了导管射频消融肺静脉和（或）上腔静脉的电隔离治疗,其中14例未置入永久性心脏起搏器,随访期间,除1例因房颤复发伴窦性停搏和另1例无房颤复发但仍有窦性停搏而于1周后置入心脏起搏器外,其余12例均维持正常窦性心律,无任何症状和缓慢性心律失常发生。研究结果提示,在这些所谓的“病窦伴房颤”病例中,房颤是原发性或主动性的,而窦房结功能障碍是继发和可逆的。因此,治疗应该首先针对房颤而不是病窦,即应该选择导管消融而不是置入永久心脏起搏器。
病窦的诊断与分型
病窦这一概念和命名首先由Ferrer在1968年提出,随后在1973年进行了系统的描述,同年Kaplan等首次提出了“快―慢综合征”,认为是病窦的一种类型。其另一种类型是“慢快综合征”。由此可以看出,房颤伴严重窦性停搏被认为是病窦的一种临床类型。由于在过去的数十年间,学者们对于病窦的公认治疗方案是置入永久性心脏起搏器,然后对于同时伴房性快速性心律失常应用抗心律失常药物,因此对于病窦的分型及其意义一直没有重视。随着学术界对房颤发生机制认识的深入以及导管消融治疗房颤技术的成熟,对于所谓病窦,不论其类型如何,不论是原发性还是继发性,不论是永久性还是“一过性”,均采用置入心脏起搏器的治疗策略显然不妥。因此,从临床治疗学选择的角度考虑,结合我们研究的结果,建议将病窦分为基本型、慢快型、快慢型、混合型四种类型。
1.基本型符合病窦的基本诊断标准,既主要表现为症状性窦性心动过缓、窦房阻滞或原发性窦性停搏,主要症状为头昏、胸闷、乏力或黑朦,较少出现晕厥症状。提出基本型这一概念的理论依据是,因为病窦的直接表现应该是原发性的窦房结起搏或传导功能的障碍导致缓慢性心律失常,而房颤等快速性心律失常并不能直接反映窦房结的功能状态。
2.慢快型符合病窦的基本型诊断标准,即主要表现为症状性窦性心动过缓和窦性停搏,同时伴有各种房性快速性心律失常,但房性快速性心律失常均发生在缓慢性心律失常的基础上,可以定义为原发性窦房结功能障碍伴继发性房性快速性心律失常。
3.快慢型缺乏病窦的基本诊断指标,即平时不伴有症状性窦性心动过缓和窦性停搏,但有各种主动性的房性快速性心律失常,心律失常发生前为正常窦性心律,但在各种房性快速性心律失常终止后出现一过性的窦房结功能的明显抑制,从而出现头昏、胸闷、黑朦,可以出现晕厥症状,可以定义为原发性房性快速性心律失常和继发性窦房结功能障碍。
4.混合型这一类型理论上应该存在,即在不同阶段和时间表现为以上不同类型,但多见于药物影响和病程较长的患者。笔者掌握的资料显示,各型多独立存在,或以其中一种类型为主。
基于病窦“四分型”的治疗策略建议
1.基本型在治疗可能存在的原发病基础上,置入以心房为基础的永久心脏起搏器,即置入抑制型心脏起搏器（AAI）,或置入全自动双腔起搏器（DDD）后无房室结功能障碍的依据,应将起搏模式程控为AAI或DDI模式。
2.慢快型在治疗原发病基础上,置入以心房为基础的永久心脏起搏器,应将起搏模式程控为AAI或DDI模式,并打开模式转换功能,同时可应用抗心律失常药物控制快速性房性心律失常。
3.快慢型首先应该针对阵发性房颤行导管消融治疗。笔者的研究资料显示,房颤得到有效控制或根治的总成功率大于90%,然后根据无阵发性房颤发作基础上的真实的动态心电图表现和有无相关临床症状,进一步做出是否再置入永久心脏起搏器的治疗选择。对于消融治疗后仍然有症状性的缓慢性心律失常或者房颤复发不接受再次消融治疗的患者,应行永久心脏起搏器置入术。
4.混合型治疗策略同慢快型。
综上,在“后AFFIRM”时代,阵发性房颤伴严重窦性停搏患者进行心脏起搏治疗的适应证应进一步研究、细分。尤其对病窦“快慢综合征”类型的患者,应当首先进行导管消融大静脉电隔离术治疗,然后根据随访中的自然心率情况评价永久性心脏起搏的必要性,已有的研究结果显示,90%以上的患者不需要置入永久性起搏器。
责任编辑田晓青中青年医师论坛
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