临床上明显的胃肠道损伤是一种严重的并发症，发生率多达3％o。然而，真正的发生率可能更高一点，因为很多小的、自限的损伤可能没有被诊断出来1。
胃肠损伤是由于撕裂和烧伤（电凝，激光）造成。在插入Veress针、腹腔镜套管、或辅助套管时造成撕裂伤。以往腹部手术史、肠胀气、肠道炎症性疾病和未曾怀疑的腹内疾病都是危险因素1。然而，一半以上的胃肠道损伤发生于没有这些危险因素的病人20。撕裂伤常常在做腹腔镜检查时即确诊。相反，烫伤常在手术以后，在似乎没有并发症的腹腔镜检查以后才得出诊断1。
胃胀气是胃穿孔性损伤的主要危险因素。焦虑的病人由于吞气症，在麻醉以前即可发生胀气。然而，更常见的胃胀气发生于诱导麻醉以前的预充氧时期。处于水平位的妇女可有25％胃下缘伸展到脐下方1。
当抽吸试验抽出胃液时，即怀疑Veress针造成的胃穿孔。如果未作抽吸试验而注气时，嗳气或胃鸣非常可疑Veress针位于胃内。如怀疑胃穿孔，应放鼻胃管以使胃减压。然后取出Veress针重新插入一新的Veress针。当做腹腔镜检查时，确认出胃穿孔部位，并确定损伤范围和出血情况是非常重要的。如果没有出血，胃的肌肉系统常会自然封闭穿孔。将鼻胃管滞留原处；该管减少胃胀气及胃肠液漏入腹腔利于愈合1。
锐套管造成的胃损伤常较Veress针所造成的损伤面积大。损伤小于5mm直径者可保守处理，因这些损伤不比胃造瘘管大。大的撕裂伤需要剖腹做一期缝合。
当抽吸试验发现绿色的小肠液时即能认出由Veress针造成的小肠穿孔。小肠液几乎是无菌的。如果肠管在Veress针插入部位与前腹壁粘连，或在抬高腹壁时无意中抓住肠管可发生贯通性肠穿孔（图25．6）。这些损伤用抽吸试验可能探查不到。Veress针造成的小肠穿孔常常可以自然愈合。肠壁的肌肉系统一般能封闭穿孔并能防止肠液漏入腹腔1。
如果发现肠液，应取出Veress针；自不同角度插入另一新针来完成腹腔镜检查。应尽一切努力找出穿孔部位。虽然Veress针造成肠穿孔的严重并发症很少见，但可能撕裂肠壁或肠系膜血管。在这种情况下要确定出血或血肿形成的程度。有活动出血或血肿继续增大的证据时，需要剖腹止血。如果出血很少或血肿稳定，要住院观察。甚至没有血管创伤，任何有小肠穿孔的病人应住院观察24～48h。
偶尔，因为抽吸不当将气体注入肠腔。肠管内压力可能与腹腔内压力相同。数立升气体注入肠腔可能不引起注气压力上升。直肠排气可能是大肠内注气的信号，这明显地增加了以后套管损伤肠管的危险1。Veress针部分地穿刺肠壁并不常见，也很少发生严重的并发症，除非这种不正常的位置未被发现而注气，造成肠壁呈大泡形胀气，在这样情况下注气压迅速上升。{生殖就医指南网www.９１zn.cn.是你知心的朋友}诊断为大泡形胀气时需要住院观察，因为有时会发生肠壁破裂。注入的气体常常被再吸收，并无后遗症1。
锐套管造成的损伤可能更为严重1。限于肠浆膜的浅层撕裂伤如已止血，不必修补；病人可以出院，不必住院过夜观察。较深的损伤伤及肠壁时需要仔细检查。撕裂较Veress针直径小者可保守观察、禁食、给与抗厌氧菌和抗肠道细菌的预防性抗生素。肠壁的较大撕裂伤或撕裂伤虽小但溢出的肠液进入腹腔者需要剖腹修补。边缘整齐的损伤可以逐层修补1，21。不整齐的撕裂伤或撕裂的肠管已自肠系膜撕脱，需要做节段性肠切除及再吻合术1，,21。
用腹腔镜松解粘连、钝剥离分离畅襻时可发生胃肠损伤。患有子宫内膜异位症，盆腔炎或以前剖腹手术的病人容易发生胃肠损伤。当粘连致密或组织平面不清楚时最好用锐剥离不用钝剥离21。
用电烙器常常造成烫伤，激光也会造成同样损伤1，21~23。在手术当时常常未被认出，亦不曾怀疑有烫伤。这种未曾怀疑的损伤可发生于无意地将单极电极直接接触肠管，从一个活动的单极电极发出的火花经过腹腔内传播到附近的肠襻，或一个单极器械通过腹腔镜放入产生放电（见5章）。同样，被电烙的器官也可传热至其临近的器官。当松解粘连或电灼子宫内膜异位症时，直接电凝肠壁止血也可发生烫伤。激光诸如KTP（钾钛磷）和Nd：YAG（镍氩铝石榴红）能产生与电烙相仿的损伤。如果无意中将腹腔镜放在肠管上，内窥镜的光所产生的热也可造成损伤。
肠管烫伤的病人可保持无症状长达手术后3天之久。腹膜炎的早期征象代替了剧烈的腹部不适感：恶心、呕吐、食欲不振、发热及腹痛。不能用症状的时间过程区别烫伤或撕裂伤。肠管撕裂常在12～48h内出现症状，但有时症状可缓延一周以上方出现。相反，烫伤在术后48h以前即可出现症状。然而，要对损伤部位进行宏观及显微镜下分析，可靠地鉴别肠管损伤的原因。也应做静脉肾盂造影（IVP）以诊断有无输尿管损伤。输尿管损伤也可像肠管损伤一样出现，显微镜下观察，烫伤显示凝集性坏死区，无毛细血管向内生长和纤维肌肉覆盖层重建，除损伤边缘处无白细胞浸润22，23。宏观所见，二极烫伤显示浆膜变白和极小的坏死，与单极烫伤和撕裂伤相比，损伤4天内后者显示大的穿孔和明显渗出22，23。
腹腔镜检查后病人主诉有腹痛加重或腹膜炎症状时，应怀疑有小肠损伤的可能性1，23。这些病人应该再住院观察并进行保守I治疗，包括给于抗生素治疗。如果病人在24h内无反应，应重做腹腔镜检查寻找穿孔部位1，23。如果烫伤区域浅表，不超过5mm，可用期待疗法处理24。较大或较深的烫伤则应较广泛地切除并重新吻合。切除应包括肠管损伤部位两侧的健康组织约3～5cm，因为在单极、二极电烙或激光的损伤后常发生广泛的、延期的凝固性坏死性反应21。
插入Veress针时造成大肠的创伤是罕见的，但可以很严重，因为大肠内容物生长细菌。做抽吸试验时发现粪便污染的液体可以认出大肠损伤。此时应将Veress针抽出扔掉，用另一Veress针建立气腹。做腹腔镜检查必须确认出穿孔部位，抽出腹腔内液体做细菌培养1。甚至很少量粪便污染进入腹腔也是很严重的。穿孔的结肠损伤常要逐层一期缝合、大量腹腔灌洗、并用广谱抗生素1，21。Veress针损伤可能只需要很小的缝合或按损伤长度全层缝合。
由于套管造成的大肠损伤比Veress针造成的损伤严重，需剖腹。1～2cm长的小撕裂可以一期缝合1，21。升结肠较重要的创伤一般要切除被撕裂的一段肠管。可做一期吻合，但较常见的是先做回肠造瘘，经过一段时期的粪便分流再做吻合。降结肠、乙状结肠或直肠的主要损伤可采用近段结肠造瘘分流，切除受损肠段及延期再吻合1，21。如果损伤较大，累及损伤的肠管血供，缝合张力大或肠管准备不足均有指征做近端结肠造瘘。辅助治疗包括大量腹腔灌洗，闭式一吸引引流，鼻胃管吸引和应用抗生素21。
当困难的粘连松解或试图止血时可发生结肠的烫伤和撕裂伤。烫伤一般在手术后病人出现腹膜炎症状时才做出诊断。一般不主张做一期缝合，因为损伤区域可扩展到可见的创面之外。切除、近端结肠造瘘、和延期吻合常常是有指征的21。
通过腹腔镜的脐部切口所引起的小肠嵌顿较为罕见，每5000例中发生不到l例（图25．7）25。小肠无症状的疝形成或压挤也同样很少发生。一般于手术后3～7天开始出现恶心、呕吐、食欲不振和腹胀等症状，但有时在手术后立即出现症状26。检查可见脐部变硬有压痛。腹部X线检查显示多数液平面，小肠肠襻扩张，直肠内无气体。常用的治疗方法是剖腹，切除任何无活力的肠段，一期吻合。对有症状的肠管或大网膜的嵌顿采取期待疗法都是不合适的，因为很少出现自然缓解。延缓剖腹能够增加疝出的肠段失去活力和需要切除的危险1，26。
大多数切口疝发生于10～12mm脐或辅助套管部位。为了避免疝形成曾提出各种预防措施：1）可能时尽量用小套管；2）如果可能，用放射形伸张的鞘套；3）取出辅助鞘套时直接观察；4）用z一轨迹方法导入套管（图25．8）；5）在套管插入孔关闭筋膜；6）一边同时取出脐鞘套和腹腔镜，一边观察腹膜是否关闭。在取出脐鞘套和腹腔镜之前，应在直视下将腹腔内大量CO2吸出或使之由开放的瓣排出。当吸出这些气体时，应当尽量减少过大的腹腔压力（包括病人咳嗽或用力）1，25~27。
在肠粘连腹腔镜松解后可出现非动力性肠淤胀。术后48h内发生典型的腹胀、恶心、呕吐及便秘。疼痛、发热及腹膜征象很少。肠鸣音减少或消失。平卧和直立位腹部x光片可显示扩张的大、小肠。游离分散的气体／液平面以及由气腹遗留的一些气体。治疗是保守性的，应用鼻胃管吸引，可清除看到的气体，阻止进一步腹胀，并缓解恶心。给予静脉输液直到小肠功能自行恢复为止21。
开放式腹腔镜检查
开放式腹腔镜检查一向被认为是减少肠损伤危险的一种有用的技术。然而，肠损伤的发生率在开放式和闭合式腹腔镜检查技术似乎相同15，28。尽管如此，对于肠损伤危险大的病人应考虑开放式腹腔镜检查或可视性套管。
