重度主动脉瓣狭窄的护理方法

目的探讨重度主动脉瓣狭窄（AS）瓣膜置换术肥厚心肌的保护方法。方法14例重度AS患者行主动脉瓣置换术，采用经左、右冠状动脉开口直接持续灌注，首次灌温4∶1氧合血高钾停搏液，待心脏停跳充分后使用冷4∶1氧合血低钾停搏液持续灌注。开放升主动脉前主动脉根部灌温血3～5min。应用碳酸氢钠及利尿剂，采用常规超滤滤出多余液体及钾。结果自动复跳9例，20Ws除颤1次后复跳2例，除颤3次后复跳3例。停机时血钾（5.20±0.39）mmol/L。无严重心律失常发生，术后22d院内死亡1例，为严重心功能不全。其余痊愈出院，随访1～31个月，效果良好。结论温血高钾诱导－冷血低钾持续灌注－温血灌注为AS患者进行了良好的心肌保护，联合应用利尿剂、碳酸氢钠及常规超滤，可避免高血钾及水肿的发生。

MyocardialProtectionforPatientswith

SevereAorticStenosisinAorticValveReplacement

ZHAOFeng-hua,QIHong-wei，WUMing-ying,WANGLi-fang,

MENGGe,ZHAOJian-gang,CUIHua-nan,ZHOUZi-qiang

(TheCardiovascularCenter，TheAffiliatedTongrenHospitalof

TheCapitalMedicalUniversity，Beijing100730，China)

Abstract:OBJECTIVETheprotectivemethodsofhypertrophicmyocardiuminthesevereaorticvalvestenosis(AS)patientswerestudiedtoimprovetheeffectsofaorticvalvereplacement(AVR)inthesepatients.METHODSThemethodsofmyocardiumprotectionin14ASpatientsundergoingAVRwereanalyzed.Bloodcardioplegicsolution(4partsbloodto1partSt.Thomass)orwarmbloodwasadministereddirectlyintothecoronaryostia.First,warm-bloodcardioplegia(potassium20mmol/L)wasperfused.Then,cold-bloodcardioplegia(potassium8mmol/L)wasperfusedcontinuously.Warmbloodwasadministeredfor3to5minutestotheascendingaortabeforeunclampingtheaorta.Theexcrescentwaterandpotassiumwastreatedwithsodiumbicarbonate,diureticandconventionalultrafiltration.RESULTSTheheartre-beatautomaticallyattheendofcardiopulmonarybypass（CPB）in9cases,5casesweredefibrillatedat20W/S.Bloodpotassiumwas（5.20±0.39）mmol/LwhenCPBwasterminated.Therewasnoseriousarythmiaaftertheoperation.Onepatientdiedinhospitalbecauseofsevereheartfailure.Alloftheotherpatientsdischargedhospitalandwerefollowed1to31monthswithgoodresults.CONCLUSIONWarm-bloodwithhighpotassiuminduction,cold-bloodwithlowpotassiumcontinuousperfusionandterminalwarm-bloodperfusionprovidegoodmyocardialprotectiontoASpatients.Thehighlevelofpotassiumandedemacouldbeavoidedbycombinedusingofdiuretic,sodiumbicarbonateandconventionalultrafiltration.

Keywords：Aorticstenosis;Valvereplacement;Myocardialprotection;Bloodcardioplegia;Ultrafiltration

主动脉瓣狭窄（AS）时左心室向主动脉排血阻力增加，引起左心室压力增加并出现向心性肥厚，而主动脉压力降低，可发生呼吸困难、心绞痛、晕厥等典型临床表现，若不进行治疗，患者病情进行性加重，可危及生命。目前，人工瓣膜置换术是治疗成人AS的主要方法。肥厚心肌代谢状态为无氧代谢，心肌更易于发生缺血－再灌注损伤［1］。因此术中良好的心肌保护极为重要。

1资料与方法

1.1临床资料2006年1月至2008年7月在体外循环（cardiopulmonarybypass,CPB）下行人工主动脉瓣置换术的AS患者14例，其中男性7例，女性7例，年龄19～63（46.54±12.56）岁。均有心悸、心绞痛、晕厥等典型临床症状。NYHA心功能分级：Ⅱ级3例，Ⅲ级8例，Ⅳ级3例。心电图：左室高电压7例；超声心动图：左室舒张末直径（55.94±12.11）mm,左室收缩末直径（38.92±12.22）mm，室间隔厚度（13.05±2.35）mm，左室射血分数（EF）（58.54±13.67）%，术前跨瓣压差（94.73±28.95）mmHg，术后跨瓣压差（26.67±13.32）mmHg。二叶化畸形2例，主动脉瓣及瓣上狭窄1例，瓣膜钙化性心脏病2例，7例合并二尖瓣病变，2例合并冠心病。

1.2方法手术采用气管插管静脉复合麻醉，中度低温（29℃～30℃）、中度血液稀释（Hct0.20～0.24）、CPB下进行。氧合器为Medos7000，心肌保护装置为Vision型血液停搏液灌注装置。全身肝素化ACT＞400s，常规建立CPB，主动脉、右房插腔房管或上、下腔静脉插管，经右上肺静脉建立左心引流，转机起动尽量做到平稳，升主动脉阻断前，避免血压、温度骤降，防止左室胀，避免室颤；升主动脉阻断后，于主动脉瓣环上1.5cm横行切开主动脉经左、右冠状动脉开口直接持续灌注4∶1氧合血停搏液，首次灌温（33℃～34℃）4∶1氧合血高钾停搏液（20mmol/L），流量70～80ml/min，灌注压＜80mmHg，待心脏停跳充分后使用冷4∶1氧合血低钾停搏液（K＋8mmol/L），流量30～40ml/min持续灌注，同时心包腔置冰泥降温保护心肌。均采用进口双叶机械瓣。开放升主动脉前主动脉根部灌温血（34℃～35℃）3～5min，监测血清钾（维持在4.8～5.6mmol/L）、血气等满意后，开放升主动脉恢复心脏灌注，辅助停机。CPB中常规应用碳酸氢钠及利尿剂，采用常规超滤滤出多余液体及K＋。