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脑卒中偏瘫上肢的作业治疗
2015-12-29
放心医苑网
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脑卒中偏瘫上肢的作业治疗
现代康复2000年第4期第4卷特集．脑卒中偏瘫后的上肢问题作者：张竹青孙启良白伟李月单位：中日友好医院，北京100029关键词：脑卒中；作业疗法摘要脑卒中患者除了一侧肢体功能障碍外，还往往出现认知、言语、心理、社会等障碍。导致患者的adl能力、家庭生活能力、学习、工作及娱乐活动能力下降。ot强调将患者视为一个整体，重视其各方面能力的改善与恢复。通过ot的干预、评估、制定目标、分析及选择活动、治疗，达到改善患者的身体机能、提高作业活动能力、调整心态、建立起与环境相适应的生活习惯的目的。中图分类号r743.3文献标识码a文章编号1007－5496(2000)04－0495－03occupationaltherpyonupperlimbsafterstrokezhangzhu-qingchina-japanfriendshiphospital,beijing100029,chinashunqi-liangchina-japanfriendshiphospital,beijing100029,chinabaiweichina-japanfriendshiphospital,beijing100029,chinaetalchina-japanfriendshiphospital,beijing100029,chinaabstractthestrokepatientsexpecthaveaffectedlimbsandtrunk,andalsoaccompanywiththedisabilityofcognition,speech,psychologyandsocialrole,theseleadtodeclinetheirabilityofactivitydailylife,learning,entertainment,sotheoccupationaltherapistsemphasizethatconsiderthepatientaswhole,attachimportancetoimprovingandregainingtheabilitiesofallaspects.bythehelpofoccupationaltherapists,throughassessment,settreatmentgoals,analysisofactivities,practicetreatmentplans,thengetgoalsfollowed:improvethephysicalfunctional,improvetheabilityofoccupationalactivities,modulatethepsychology,formalifecustomadaptingwithenvironment,andthencomebacktohomeandsociety.keywordsstroke;occupationaltherapy脑卒中患者除了一侧肢体活动障碍，还往往出现认知、言语、心理、社会等障碍，致患者的日常生活活动(adl)能力、家庭生活能力、学习工作及娱乐活动能力下降，使他们失去正常人的生活。而作业治疗（occupationaltherapy,ot）的目的就是“能力”的恢复。通过有目的的活动（作业活动）提高患者的技能及整体能力，尽可能使他们在日常生活中成为独立的人。因此ot作为现代康复的重要组成部分，应该成为中风患者回归家庭及社会的必经之路。作业治疗的干预过程：生活环境及作业能力的评估↓作业治疗师与患者共同制定康复目标↓选择及分析作业活动↓实施治疗计划↓再评估1生活环境与作业能力的评估康复的最终目标是患者能在自己所处的环境中独立生活，这一目标的实现是环境条件与患者自身功能密切配合的结果。因此我们应对患者所处的环境、各种障碍、残疾或受限程度有一个清晰、正确、全面的认识。了解他们在从事某项活动时会遇到哪些方面的困难，其家庭、社会及职业角色，这些都是ot成败的重要环节。1.1环境评估其目的是找出环境中阻碍患者残存功能发挥的因素，对其进行适当改进，以适应患者。同时可教给患者过渡技术，使他们学会克服或绕过环境障碍的方法和应付技能，去适应环境，使回归家庭及社会成为现实。1.2作业能力评估人们在完成1项作业活动时，往往需要协调地、综合地发挥躯体的、心理的、认知的和情绪等因素的作用。所以作业能力的评估内容是广泛的，包括躯体、感觉、认知、知觉、交流、心理等方面。认知及知觉是脑损伤后作业治疗及评估的2个重要方面，近几年人们越来越注意到功能活动行为与adl之间的关系，特别是记忆损伤、失语症、失认症、失用症与adl的关系非常引人注目[1]。作业治疗师可以通过评价患者的adl能力来判断其认知方面的问题。美国学者fisher的运动及处理技能的评测（amps）就是通过观察患者从事不同性质的adl来评测其注意力、定向力、记忆力及判断力、运用常识的能力及运动功能是否有缺陷。同时也可以通过对认知的评价来分析患者在adl中出现困难的原因。但并非每一个病人都需要逐项进行评定，只有发现患者在某些方面有特殊表现时，才针对发现的疑问进行单项或多项评定。例如某病人在穿衣时分不清衣服的上下、左右、内外，在拿取物品时常常抓空，在阅读时丢字漏字等，此时需要对患者作相应的评测。目前国际上大多数作业治疗师采用由bernsporng研究改进的简化法[2]进行认知评价。加拿大作业活动测量表（canadianoccupationalperformancemeasure,copm）[3]于1991年由加拿大作业治疗师协会出版。copm的发表标志着作业治疗学思想体系的变革，以治疗师为中心的作业治疗模式逐渐转向以患者为中心的治疗模式。作业治疗评定过程以患者自我发现问题为起点，找出在自理、生产和休闲等方面存在的自认为是最重要和亟待解决的问题，使之主动地参与作业治疗。这样的工作模式缩短了治疗师与患者之间的距离，能更有的放矢地施以治疗。2制定目标作业治疗的核心和最终目标就是使患者在作业活动的各个方面尽可能达到独立，确定治疗目标并影响治疗过程的关键人物应是患者本人。患者在日常生活中从事各种活动的能力与其文化背景、性别及其所扮演的角色和生活环境密切相关，他最清楚什么问题对他最重要，最迫切需要解决。如大部分人认为生活自理是最重要的。而一位作家可能认为穿衣、吃饭等可由他人帮助，而恢复写作能力对于他是亟待解决的，所以制定目标应由治疗师与患者共同完成。制定长期目标需考虑：出院后可能居住的环境；可能达到的自理程度；可需要的支持程度；是否需要改变角色；分阶段完成的目标为短期目标。3分析及选择作业活动每一种作业活动都含有技能成分，或称为生理上和心理上要求的素质，如运动、感觉、智能、心理、社会等因素。所以在选择作业活动前治疗师需要对拟采用的治疗性作业活动进行分析：该活动主要属于体力性还是脑力性；该活动主要涉及哪几方面的技能和素质（对训练哪些方面的功能有帮助）；该作业活动主要涉及的技能和素质在程度上要求如何；该活动是否符合患者功能的需要。例如转移木钉板：属于轻体力，用于提高患者的运动控制能力，手的抓握及放松能力，在活动中还要求患者对空间关系有正确的认识。拼图版：属脑力，通过活动可提高患者对形状、颜色、空间关系的辨认能力及逻辑推理能力。洗手：属日常生活活动，在提高患者自理能力的同时可对感觉进行再教育，如温度觉、触觉、压觉、实体觉及本体觉。在选择活动时需考虑：该项活动是否有治疗意义，能否通过该项作业改善功能障碍；是否与患者日常生活、工作学习有关；是否符合患者的兴趣、年龄、功能水平。4治疗4.1改善上肢功能4.1.1抑制异常运动模式脑卒中患者由于脑皮质抑制功能的丧失，引起躯体功能障碍。bobath技术是通过抑制异常运动模式，使患者重新恢复其躯体的平衡、协调、改善肢体的运动控制能力。这些技术属于理学疗法范畴，但对作业治疗师来说也同样重要[1]。它有助于我们为病人设计和选择合理的治疗活动。如脑卒中患者早期出现患侧上肢屈肌痉挛及协同运动时，我们可以为他们设计不同的肢位，进行选择性的关节活动训练，抑制协同运动，提高关节的控制能力，活动举例[4]：有人指出协同运动也是再学习得来的，在患者举臂作业时，他们常用生物力学有利的肌肉收缩模式来进行，使患者学到了“协同”完成作业，故在早期干预以阻止消极的代偿方法是很重要的。4.1.2运动再学习与运动控制运动再学习是carr等提出来的一种运动疗法。该法把中枢神经系统损伤后运动功能恢复的训练视为一种再学习的过程，它不仅以神经心理学为基础，而且强调了运动科学、生物力学、行为科学、认知心理学的理论基础，以作业活动为导向，在强调在患者主动参与的前提下，按照科学的运动学习方法对患者进行再教育，以恢复其功能[5]。carr认为ot在工作中强调对脑卒中患者施行有目的的作业活动，因此作业治疗师在推进运动再学习疗法方面有突出的重要作用[6]，在早期我们选择特定肢位对患者的“协同”运动进行了干预，此时为半主动的运动模式。为了使运动控制能力更加稳定，不因去除诱发和强化的刺激使患者的运动又回到异常模式，治疗师应根据患者的功能情况，通过合适的作业，让患者以完全主动的学习态度去完成各项活动。运动可以通过学习来掌握，运动的学习可以通过有效的练习来改善，而练习和反馈是学习过程的核心[7]。练习[5，6]：练习最显著的特点是重复。只有当这种重复具有改善患者动作为目的，并能给患者提供强化作用的反馈信息时才称之为练习，重复练习可使运动的单一成分组成协调的模式。控制病人在练习时所用的力。一般活动量要掌握适中，不要使患者的躯体和精神感到疲劳，这样才能增加自主控制，过度用力会使肌肉紧张并产生不正常的运动，易于调节活动量也是ot的特点之一。在练习中多增加一些变换因素，如活动种类、条件、环境等。这样容易产生较强的记忆和泛化作用，作业活动的多样化为练习提供了有利条件。反馈[6，7]：视觉反馈对早期运动的学习很重要，在作业活动时患者要密切注视运动，随着功能的改善，依靠视觉的反馈逐渐转移到依靠运动或本体觉的反馈，完成活动的行为控制从有意识向无意识转化。如一位患者在作进食训练时，他开始只注意如何将上肢和手向口部移动，待动作熟练后，他只需注意勺中的饭不要撒出来。活动前治疗师可提供语言反馈，帮助患者记住活动过程。治疗后给患者一个短的时间思考运动，分析结果，这样可以提供一个时间来回顾、组织内在的可利用的反馈。治疗师可帮助病人分析和修正方案，活动成功后给予的鼓励也是一种强有力的反馈。选择反馈的种类应依据评估结果，如内部机制受损，不能提供正确的信息，此时应增加外部反馈。反馈的强度应适当，过少会延迟学习，太多也会使病人不知所措。运动学习的关键是患者，在作业治疗的过程中患者是积极主动的参与者。他们可以最大限度地利用信息分析过程，充分利用各种反馈，及时纠正错误提高自己解决活动中出现的异常动作的能力。而治疗师是利用运动学习模式，促进患者顺利地完成作业活动的指导者。4.2adl训练每一个人的日常生活都由自理、生产和休闲3类活动构成。ot的目标是作业活动的全方位独立，不应顾此失彼，然而根据国情，在医院的训练仍以自理为主。在完成任何一项adl训练之前，作业治疗师应能够有效地分析这项活动所需具备的躯体机能、生理负荷能力、感觉整合功能及认知能力等。而且应掌握这些活动的难易程度、强度会给患者产生那些正负影响，包括身体、精神、心理上的影响，这样才能有的放矢。如我们想让一位患者练习自己穿上衣，治疗师就应知道这项活动需要患者能够保持坐位情况下的动、静态平衡，能够知道穿衣程序，能够辨认自身与衣服的结构，其次考虑如患者完不成动作，是否会给他造成挫折感，从而丧失信心。脑卒中患者的adl训练应尽早开始，在患侧上肢不能活动时，应教给患者用新的方法与技巧，以自助具帮助其完成活动。当患手成为辅助手后，应鼓励患者使用双手操作，当利手终成废用手或辅助手后应进行利手的替换练习。为增进患者的灵活性，最好应用开放技术，在不同环境条件下进行adl训练。不同的环境可以刺激脑的适应和重组，使患者能按照运动再学习的方法持续练习，确保训练从医院到日常生活的扩散和转移[5]。以往的治疗对提供学习环境的重要性认识不足，患者之所以在医院学到的技能回到家中不能应用，很可能与其所处的环境有关。如患者床轮椅转移，在医院训练环境是固定的，但回到家中床的高度可能发生变化，轮椅手闸失灵，这就要求患者能随之适应来完成动作。根据我国现有住房条件，居室改造的原则是室内家居陈设应简洁而固定，使之成为支持物而不是障碍物，床椅高度与病肩屈曲、肘伸展肩屈曲、肘置桌面前臂置桌面前臂中立位置桌面表1脑卒中患者早期选择性关节活动举例肢位主要活动关节活动举例肩胛骨、肩关节肘关节前臂腕关节双手十指交叉：转移木钉板、推球、算架双手抱球触鼻、双手或单手击鼓翻转木块手背及手掌推球人起坐或轮椅高度相一致，马桶加高或使用大便坐椅，安装扶手，祛除障碍物等。4.3认知障碍的康复近几年来随着康复临床工作的深入开展及ot理论的发展，人们开始注意对影响康复疗效的活动行为的研究。有报道中风患者有认知障碍的发生率达35.2％[8]，中风可引起多种认知缺陷如失认、失用、失语、记忆减退等，因失认、失用而康复失败，以致adl不能自立而出院的患者占脑卒中的10％左右[9]。由于认知心理学的发展，使我们对复杂的认知功能及其康复有了更深刻的认识，目前至少有3种提供治疗的途径，即恢复、重建和代偿。下面列举2方面的问题讨论：4.3.1失用症[10，11]运用是个体生活中经过模仿、学习和长期实践而形成的，是运用机能的高级表现形式，为人类所特有。大脑的动作概念形成区受损致观念性失用（ideationalapraxia,ia），动作概念形成区与动作印迹的部位储存区之间的连接通路受累可引起观念运动性失用（ideomotorapraxia,ima），储存动作印迹的部位受损害可产生运动性失用（motorapraxia,ma）。无论那一种失用都将导致患者的行为异常，或不能成功地制定动作计划，程序紊乱；或不能完成有意图的动作，执行指令困难，常感手不听使唤；或动作变形，动作的空间，方向错误；在日常生活中表现动作难以启动，不知所措，行走或穿衣困难等。尽管有些症状在发病3个月内有相当程度的自然恢复，但残留症状仍影响患者的活动。鉴别失用症的种类对治疗十分重要，例如ima者在做随意的粗大运动时不会出现问题，而将动作分解后他会感到困惑，im者则应将活动分解后分别进行教授。对单侧或双侧肢体失用的患者则使用一些自主性的全身水平的活动，如“站起”。在选择用以引出正常运动的方法时应慎重，比如同时用双手活动时，不仅不能引出运动，还会导致受损功能通过胼胝体或胼胝体系统传至受损运动区。治疗师应把语言命令降到最低程度，尤其在纠正错误时应握患者的手帮助指导。adl训练最好在相应的时间、地点和场景中进行，还要把有关知识及注意事项告诉病人及家属。4.3.2单侧空间忽略（unilateralspatialncglcct,usn）usn是脑损伤后常见的并发症之一，据报道左侧空间忽略约占左侧偏瘫患者的10％～20％左右[9]。患者在完成各项空间行为作业时往往表现出对脑损害对侧的刺激无反应，而且自己又不能察觉，给日常生活带来不便，妨碍他们获得独立自理能力。目前ot领域对usn的治疗已有大量报道[12，13]，如感觉输入、注意力训练、暗示、激发警觉、躯干旋转、早期步行、改变环境、口头回忆法等,对改善症状及提高自理能力是行之有效的。从ot的定义中不难看出，它强调将患者视为一个整体，重视其各方面的功能改善与恢复。而ot所提供的干预手段则早已被临床所证实：人类可以通过有目的的作业活动改善个人的身体机能与技能、提高作业活动能力、调整心态、建立起与环境要求相适应的生活习惯，真正实现回归家庭与社会的目标。(编辑：申卫平)作者简介：张竹青(1944－)，女，山西人，康复科主任医师。研究方向：中风康复。参考文献[1]王丽春，曲镭.脑损伤后的作业治疗趋势[j].中国康复医学杂志，1995，10（6）：280[2]bernspangb.consequencesofstroke－aspectofimpairments,disabilitiesandlifesatisfactionwithspecialemphasisonperceptionandonoccupationaltherapymedicaldissertation[m].umea，1987.263[3](copm)canadianassociationofoccupationaltherapist.guidelinesfortheclient－centeredpracticeofoccuptionaltherpy[m].toronto:caotpublicationsace,1991.54[4]张竹青.应用作业治疗改善偏瘫患者上肢功能[j].中国康复医学杂志，1995，10（3）：111[5]黄永禧，王宁华.中风患者运动再学习方法的原理与应用[j].中国康复医学杂志，1996，11（4）:183，184[6]纪树荣，郭华珍，顾越.脑卒中患者常用的运动疗法技术的现代评价[j].中国康复理论与实践，1997，3（2）：82[7]燕铁斌.脑损伤后的运动再学习与运动控制（一）[j].中国康复理论与实践，1998，4（2）：51，53[8]汪萍.中风后的认知障碍[j].国外医学，物理医学与康复学分册，1996，16（4）：15[9]王洪忠，许健鹏.实用中西医结合偏瘫康复学[m].北京:中国医药科技出版社，1997.280[10]barbarazoltan,ma,otr.vision,percptionalcongnition.amanualfortheevaluationandtreatmentoftheneurologicallyimpairedadult[m].slackincorporated,6900groveroad,thorofore,nj－08086,1996.53～56.58～68[11]barbarazoltan,maotr.theadultstrokepatient.amanualforevaluationandtreatmentofperceptualandcognitivedysfunction[m].slackincorporated6900groveroad,nj08086－9447.1986.37～49[12]ユレンシ一プ失行·失认の评价と治疗[m].东京：珠式会社.医学书院,1992.71～73[13]纲本和.半侧空间无视ヘのリハビリテヨミシアブロ一チ[j].jnpjpehabilmed,1996，33(8):544(收稿：2000－02－22)（责任编辑：jbwq）
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