血清睾酮、雌二醇水平与重症肌无力患者病情变化的关系
中华神经科杂志2000年第1期第33卷论著摘要作者：韩雄许贤豪方树友蒋云国红张华王秀云王红单位：许贤豪（北京医院神经科100730）；蒋云（北京医院神经科100730）；国红（北京医院神经科100730）；张华（北京医院神经科100730）；王秀云（北京医院神经科100730）；王红（北京医院神经科100730）；韩雄（现在河南省人民医院神经内科）；方树友（河南医科大学第一附属医院神经科）关键词：重症肌无力；睾酮；雌二醇；胆碱能受体摘要：目的探讨重症肌无力(mg)发病的内分泌机制。方法应用固相放射免疫一步法和酶联免疫吸附法检测37例(男/女=18/19，以下同)mg患者、23例(12/11)其他自身免疫性神经疾病患者、24例(14/10)非脑卒中的其他神经系统疾病患者和36名(17/19)正常人的血清睾酮(te)、雌二醇(e2)水平及乙酰胆碱受体抗体(achrab)滴度。结果(1)mg患者有性激素失衡，表现为te/e2对数值下降，但机制有别，女性mg患者是血清e2水平绝对值增高所致，男性mg患者是血清te、e2同时下降所致。(2)mg患者的病型与性激素失衡相关。mg-ⅱ型较mg-ⅰ型患者血清e2水平升高和te/e2对数值下降更明显;但与许氏临床绝对计分之间无相关关系；提示性激素与mg受累肌群不同有影响，而与mg的肌无力严重程度无关。(3)女性mg患者血清achrab滴度与性激素失衡有关，抗体阳性组血清e2水平升高，te/e2对数值下降。但两组男性mg患者差异未见显著意义。结论性激素紊乱可能是破坏mg患者免疫自身稳定性的因素之一，并与mg发病(尤于女性患者)有关。astudyonthecorrelationbetweensexsteroidhormonesandmyastheniagravishanxiongxuxianhaofangshuyou,etal.（departmentofneurology,beijinghospital,beijing100730,china）abstract：objectivetoinvestigatetheendocrinologicpathogenesisofmyastheniagravis.methodstheserumlevelsoftestosterone(te)andestradiol(e2)weremeasuredwithsolid-phase125-iradioimmunoassay,andthetiterofacetylcholinereceptorantibody(achrab)wasdeterminedbyenzyme-linkedimmunosorbentassayforthefourgroups:(1)37patientswithmg;(2)23patientswithotherautoimmuneneurologicaldiseases;(3)24patientswithotherneurologicaldisease,exceptforcerebrovasculardiseases;(4)36normalcontrolsubjects.eachgroupwassubdividedintotwosubgroupsaccordingtotheirgenders.results(1)forthemalepatientswithmg,theserumtelevelwassignificantlydecreased,theserumlevelofe2andthelogarithmicvalueofte/e2wereremarkablysignificantlydecreased.forthefemalepatientswithmg,serumlevelofe2wassignificantlyincreasedandthelogarithmicvalueofte/e2wasremarkablysignificantlydecreased.(2)theserumlevelofe2wassignificantlyhigherandthelogarithmicvalueofte/e2wassignificantlylowerinmg-ⅱtypethanthoseinmg-ⅰtypeforbothgenders.(3)therewasnolinearcorrelationbetweentheserumlevelsofte、e2orlogarithmicvalueofte/e2andthemyasthenicscoresratedbyxu′sscoringsystem.(4)theserumlevelofe2wassignificantlyhigherandthelogarithmicvalueofte/e2wassignificantlylowerinfemalemgpatientswithpositiveachrabthanthosewithnegativeachrab.itwasnotexistedinmalemgpatients.conclusionthesexsteroidhormonesweredisturbedinsomepatientswithmg.disturbedsexsteroidhormonesmightdestroythehomeostasisoftheimmunesystem,thenplayedaroleinthepathogenesisofmyastheniagravis.themusclesoftheextremitiesandmasticatorsmightbemainlyinvolvedinmgpatientswithsexhormonedisturbance.keywords：myastheniagravis；testosterone；estradiol；receptors,cholinergic▲重症肌无力(mg)的本质是免疫紊乱。但是，对于mg自身免疫启动机制了解甚少。mg患者多见于育龄期女性，约占1/2～2/3［1］，女性mg发生危象者亦比男性多（约为2∶1［2］），提示女性激素可能在mg发病机制中有一定作用。神经-内分泌-免疫网络学说基本观点之一是：内分泌激素可以影响免疫自身稳定性。已证实人胸腺细胞和t淋巴细胞内有雌激素受体［3］，小鼠胸腺细胞和胸腺上皮细胞还有睾酮受体［4］。动物实验显示，睾酮(te)和雌二醇(e2)对胸腺细胞有广泛影响［5］。carbone等［6］认为，雌激素可能通过胸腺内自身抗原激活的b细胞影响mg。我们应用放射免疫法检测血清te、e2水平，从分析二者与mg患者血清achrab滴度及其病情变化关系入手，探讨mg发生、发展的内分泌机制。资料和方法一、研究对象1．mg组：为北京医院mg专科门诊及住院患者。根据典型mg临床表现、新斯的明试验阳性、肌电图低频重复电刺激波幅递减和血清achrab升高确诊。男18例，年龄39～68(平均52)岁，按osserman分型：ⅰ型5例,ⅱa型4例,ⅱb型6例，ⅲ型3例。女19例,年龄24～68(平均43)岁,按osserman分型：ⅰ型7例,ⅱa型4例,ⅱb型6例,ⅲ型2例。mg患者肌无力严重程度采用许氏绝对计分法［7］。2.其他神经科自身免疾性疾病组(oand)：男性12例，年龄39～66(平均52)岁，其中吉兰-巴雷综合征(gbs)急性期10例，临床确诊多发性硬化(ms)加重期2例。女性11例，年龄18～73(平均45)岁，其中gbs急性期5例；ms加重期3例，多发性肌炎(pm)2例，僵人综合征1例。3．非脑血管疾病的其他神经系统疾病组(ond)：男14例，年龄39～66(平均52)岁，眼外肌麻痹3例，周期性麻痹2例，头晕2例，亚急性联合变性、癫痫、颈椎间盘脱出症、面肌痉挛、皮质纹状体变性、运动神经元病、肢带综合征各1例。女10例，年龄24～63(平均45)岁，颈椎病2例,头痛、眼外肌麻痹、帕金森病、神经根炎、面神经麻痹、肌萎缩、橄榄-桥脑-小脑萎缩及糖尿病性脊髓神经病变各1例。4．正常对照组(nc)：男17名，年龄38～65(平均52)岁;女19名，年龄24～70(平均43)岁，均系门诊体检及生化等检查正常者。所有研究对象均无内分泌病史，近期内无感染史，6个月内未使用性激素(包括口服避孕药)和肾上腺皮质激素等影响免疫功能的药物。女性均在非月经期及非排卵期(即月经前或后3～6d)采血。二、试剂及仪器coat-a-countte和e2放免试剂盒购自美国dpc公司。α-银环蛇毒素购自美国sigma公司，achr及achrab阳性血清均由北京医院神经免疫室自制。sn-682放射免疫计数器（上海原子核研究所）；σ960酶标仪（台湾）。三、研究方法1．标本的采集：所有研究对象均在晨起7～9点，采肘静脉血6ml，经离心分离血清，分装在3个冻存管内，-70℃保存，待测。2．血清te含量测定：采用固相放免一步法。灵敏度为0.14nmol/l。变异系数(cv)：批内＜4.6%，批间＜8.2%。3．血清e2含量测定：采用固相放免一步法。灵敏度29.37pmo/l，变异系数(cv)：批内＜6.1%,批间＜5.7%。4．mg患者血清achrab滴度测定：采用酶联免疫法(elisa)法［8］。四、统计学方法结果以均数±标准差(±s)表示，用方差分析和q检验进行多样本均数比较，用t检验行两样本均数比较。用对数曲线回归分别探讨te、e2及te/e2对数值与许氏评分法之间的相关关系。结果一、mg患者血清te、e2及te/e2对数值水平检测结果mg患者有性激素失衡现象，表现为te/e2对数值下降(p＜0.01)。mg女患者由于血清e2水平绝对值增高(p＜0.05)，男患者由于血清te和e2明显下降(p分别＜0.05和＜0.01)所致，详见表1。表1mg患者血清te、e2及te/e2对数值水平组别例数年龄(岁)te(nmol/l)e2(pmol/l)te/e2对数值男性mg1852±914.7±3.2*79±23**1.48±0.32**oand1252±518.9±5.1122±292.12±0.34ond1452±820.3±7.0119±262.21±0.27nc1751±719.8±4.9119±402.24±0.15女性mg1943±141.3±0.5287±84*0.69±0.40*oand1144±171.2±0.8189±480.97±0.38ond1045±141.2±0.3190±820.99±0.41nc1943±161.1±0.7194±690.99±0.54注：与nc组相比(q检验)：*p＜0.05，**p＜0.01二、mgⅰ型、ⅱ型患者血清te、e2及te/e2对数值检测结果osserman分型法基本反映mg患者受累肌群不同。我们对mg-ⅰ型(眼外肌受累)、ⅱ型(包括ⅱa、ⅱb两型，肢体和咀嚼肌受累)患者进行了研究(呼吸肌受累的mg-ⅲ型患者男、女组分别为3例、2例，mg-ⅳ型仅有2例男性患者，因年龄不匹配均不能入组)。结果显示：mg患者受累肌群不同与性激素失衡有关，肢体和咀嚼肌受累的mg-ⅱ型较眼外肌受累的mg-ⅰ型患者血清e2水平升高和te/e2对数值下降明显，差异均有显著性意义，详见表2。表2mgⅰ型与ⅱ型患者血清te、e2及te/e2对数值比较组别例数年龄(岁)te(nmol/l)e2(pmol/l)te/e2对数值男性mg-ⅱ型1247±1019.8±8.2165±63*1.35±0.15*mg-ⅰ型747±1716.1±3.0138±502.09±0.17女性mg-ⅱ型742±121.6±0.6361±52*0.58±0.50*mg-ⅰ型546±131.2±0.8189±551.02±0.55注：mgⅰ型与ⅱ型相比(t检验)：*p＜0.05三、achrab阳性与阴性mg患者血清te、e2、te/e2对数值水平mg女患者血清achrab阳性组血清e2水平升高(p＜0.05)，te/e2对数值下降(p＜0.01)。但mg男患者差异未见显著意义，详见表3。表3achrab阳性与阴性mg患者血清te、e2及te/e2对数值组别例数年龄(岁)te(nmol/l)e2(pmol/l)te/e2对数值男性achrab(+)645±916.2±7.973±321.25±0.16achrab(-)645±522.0±9.383±321.36±0.16女性achrab(+)551±171.2±0.3220±15*0.43±0.19**achrab(-)550±151.2±0.4129±201.25±0.34注：achrab(+)组与(-)组相比(t检验)：*p＜0.05，**p＜0.02四、血清te、e2及te/e2对数值水平与mg绝对计分的关系许氏绝对计分法［7］是对mg患者肌无力严重程度的量化评定。我们将mgⅰ和ⅱ型患者的血清te、e2及te/e2对数值与许氏评分所得绝对计分值分别进行对数曲线回归检验，结果未发现其明显相关（r2值分别为0.116、0.158、0.055、0.112、0.079、0.024）。讨论e2通过受体及其他机制对免疫应答有广泛影响［9,10］，主要表现为促进体液免疫和许多自身免疫性疾病。周农等［11］研究了20例青年男性mg-ⅱa、ⅱb患者（平均年龄32岁），发现血清e2水平增高。本组mg男患者血清te和e2绝对值下降，可能与本组患者年龄较大（平均52岁)有关。本组mg女患者血清e2升高,亦与此相符合；但oand、ond组均无类似发现。徐金枝等［12］研究了36例育龄期mg女患者性激素水平，发现月经前后e2及促卵泡生成素、催乳素、孕酮的均值明显高于正常对照者，并认为这4种激素可能与mg患者月经期病情加重有关。我们发现，mgⅱ型与mgⅰ型相比，血清e2水平较高(男、女性，均p＜0.05)，亦提示血清e2水平升高与mg相关。免疫器官中有无雄性激素受体曾有争议［4,13］，现认为te有免疫抑制趋势［5］。我们发现，mg男患者血清te绝对值及其相对值(te/e2对数值)均比正常对照组低，与周农等［12］结果不符，这可能与本组患者年龄较高有关。mg男患者与正常对照组比，以及mg男和女患者ⅰ和ⅱ型相比，te的相对值(te/e2对数值)均下降，这与文献报道一致，结合郑民安等［14］体外研究结果，推测mg患者血清te/e2对数值失衡可能是破坏免疫自身稳定性的因素之一，并影响mg患者病情。但te、e2及te/e2对数值水平与许氏评分法绝对计分值(肌无力严重程度)间相关不密切。achrab阳性mg女患者，血清e2水平明显增高(p＜0.05)，te/e2对数值明显降低(p＜0.01)，提示e2水平增高或（和）te/e2对数值下降与achrab升高密切相关。这与ansarahmed等［10］所见相符：eamg小鼠切除睾丸，则其血清achrab滴度增高；而切除卵巢或应用te，则使其血清achrab滴度降低。其机制可能是由于e2绝对或相对水平增高，通过抑制性t细胞、nk细胞或直接促进外周血中b细胞产生igg、igm型抗体［15］，进而引起或加重肌无力症状。血清te、e2紊乱亦可通过胸腺影响mg发病。血清te水平绝对或相对下降,使患者胸腺内cd4-cd8+细胞下降，cd4+cd8-/cd4-cd8+比值相对升高，胸腺细胞对免疫源诱导的增殖反应增强，出现胸腺增大［16］；血e2水平绝对或相对升高，通过受体机制，广泛影响未成熟胸腺细胞，增加cd4+和cd8+单阳性细胞比例以及cd4+/cd8+的比值［17,18］，促进免疫应答，使胸腺内外achrab产生增多，诱发或加重其肌无力症状。总之，性激素紊乱可能是破坏mg患者免疫自身稳定性的内在因素之一，并与mg的发生、发展有关。进一步深入研究mg患者性激素变化及其规律，有可能为mg治疗开辟新的途径。基金项目：卫生部基金资助项目(94-1-091)参考文献：［1］吕传真.重症肌无力与肌无力综合征.见：袁锦楣,主编.临床神经免疫学.北京：北京科学技术出版社,1992.75-84.［2］陈清棠,吴丽娟,孙相如,等.重症肌无力121例随访研究.临床神经病学杂志，1989,2:161-163.［3］danell,souweineg,monierjc,etal.specificestrogenbindingsitesinhumanlymphoidcellsandthymiccells.jsteroidbiochem,1983,18:559-563.［4］cohenjh,danell,cordierg,etal.sexsteroidreceptorsinperipheraltcells:absenceofandrogenreceptorsandrestrictionofestrogenreceptorstookt8-positivecells.jimmunol,1983,131:2767-2771.［5］lahitarg.sexhormonesasimmunomodulatorsofdisease.annnyacadsci,1993,685:278-287.［6］carbonea,piantellim,musianip,etal.estrogenbindingsitesinperipheralbloodmononuclearcellsandthymocytesfrom2myastheniagravispatients.jclinlabimmunol,1986,21:87-91.［7］王秀云，许贤豪,孙宏,等.重症肌无力患者肌无力严重程度的绝对计分法和相对计分法.中华神经科杂志,1997,30:87-90.［8］许贤豪.重症肌无力.见：许贤豪，主编.神经免疫学.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1992.113-150.［9］cutolom,sullia,seriolob,etal.estrogens,theimmuneresponseandautoimmunity.clinexprheumatol,1995,13:217-226.［10］ansarahmeds,penhalewj,talaln.sexhormones,immuneresponses,andautoimmunediseases:mechanismsofsexhormoneaction.amjpathol,1985,121:531-551.［11］周农,高宗良,储晓宏,等.男性重症肌无力患者血浆雌二醇水平检测及临床意义.中国神经免疫学和神经病学杂志,1996,3:116-118.［12］徐金枝,杨明山,吴昌杰,等.女性激素与重症肌无力关系的研究.中华神经科杂志,1996,29:351-353.［13］sassons,mayerm.effectofandrogenicsteroidsonratthymusthymocytesinsuspension.jsteroidbiochem,1981,14:509-517.［14］郑民安，龚力非，冯新为，等.雌二醇、睾酮对健康男性外周血单核细胞hal-dr、hal-dq抗原表达的影响.中国病理生理学杂志，1994,10:31-33.［15］nilssonn,carlstenh.estrogeninducessuppressionofnaturalkillercellcytotoxicityandaugmentationofpolyclonalbcellactivation.cellimmunol,1994,158:131-139.［16］olsennj,watsonmb,hendersongs,etal.androgendeprivationinducesphenotypicandfunctionalchangesinthethymusofadultmalemice.endocrinology,1991,129:2471-2476.［17］screpantii,mecod,morrones,etal.invivomodulationofthedistributionofthymocytesubsets:effectsofestrogenontheexpressionofdifferenttcellreceptorvbetagenefamiliesincd4-,cd8-thymocytes.cellimmunol,1991,134:414-426.［18］novotnyea,ravechees,sharrows,etal.analysisofthymocytesubpopulationsfollowingtreatmentwithsexhormones.clinimmunolimmunopathol,1983,25:205-217.收稿日期：1999-05-16（责任编辑：jbwq）
