重症肌无力患者淋巴细胞糖皮质激素受体与激素疗效依赖性的关系☆
中国神经精神疾病杂志1999年第4期第25卷论著与学术交流作者：刘卫彬姚晓黎吴乃允陈理娥高锦辉单位：刘卫彬姚晓黎陈理娥中山医科大学附一院神经科(510080)；吴乃允高锦辉中山医科大学实验核医学教研室关键词：重症肌无力；淋巴细胞；糖皮质激素受体；糖皮质激素；放射配基受体分析【摘要】目的探讨重症肌无力患者外周血淋巴细胞糖皮质激素受体(gr)水平与糖皮质激素治疗敏感性的依赖关系。方法采用放射配基受体结合分析法检测淋巴细胞糖皮质激素受体含量，同时应用相对临床记分法观察激素治疗反应，相对临床记分＞50%为有效。结果重症肌无力患者的淋巴细胞糖皮质激素受体较正常人显著增高，经激素治疗后下降至正常或正常以下，且激素治疗的近期疗效与gr含量呈正相关，gr含量高者治疗敏感的百分率高，近期疗效好，反之则差。结论gr含量的变化与淋巴细胞亚群异常分布有关。gr含量的不同可能是临床上激素疗效不尽相同的原因之一，所以，保持一定水平的gr含量对治疗有益。thedependablerelationshipbetweenglucocorticoidreceptoronlymphocytesandtheeffectofglucocorticoidinpatientswithmyastheniagravis.liuweibin,yaoxiaoli,wunaiyun,chenli'eandgaojinhui.departmentofneurology,firstaffiliatedhospital,sunyat-setuniversityofmedicalscience,guangzhou.510080.tel:020-84470657【abstracts】objectivetodetectthedependablerelationshipbetweenglucocorticoidreceptor(gr)onlymphocytesandeffectofglucocorticoid(gc)therapyinpatientswithmyastheniagravis(mg).methodsgrwasmeasuredwithradioligandbindingassayandtheresponseofgctherapywasobservedwithrelativeclinicalscore(rcs).itwaseffectivewhenthercswasmorethan50%.resultsthegrmeanvalueslevelwassignificantlyhigherthaninthecontrols.aftergctherapy,thegrmeanvaluesdecreasedtonormalorlowerthannormallevels.thehigherthegrmeanvalueswere,thehigherthesensitivityofgctherapyandthebettertheshortimeeffectwere.onthecontrary,thelowerthegrmeanvalueswere,thelowerthesensitivitywas.conclusionsthechangeofthegrmeanvaluesandtheabnormaldistributionoft-lymphcytesubsetswererelated.thedifferentgrlevelsmaybeonereasonforthedifferenteffectsofgctherapy.so,tokeepsufficientgrlevelsisbeneficialtopatientswithmg.【keywords】myastheniagravislymphocytesglucocorticoidreceptorglucocorticoidradioligandassay重症肌无力(myastheniagravis,mg)是全身性的自身免疫性疾病，其病因与胸腺异常和遗传因素有关［1］。胸腺与糖皮质激素(glucocorticoid,gc)均在神经-内分泌-免疫三大系统形成的调节网络中起重要作用［2］。对mg患者采用gc治疗的机制虽不完全了解，但大部分是有效的。而gc发挥作用的中介物是糖皮质激素受体(glucocorticoidreceptor,gr)。gr已被证明存在于人类几种组织以及外周血细胞，尤其是淋巴细胞，是细胞内能与gc发生特异性结合并产生生物效应的位点［3］。本文研究淋巴细胞gr含量在治疗前后的变化与mg发病以及gc治疗敏感性的依赖关系，为提高mg治疗的疗效提供理论依据。1资料与方法1.1检测对象重症肌无力组：69例，根据典型的临床表现，新斯的明或腾喜龙试验，肌电图低频重复刺激递减试验及胸腺ct扫描等确诊。其中成人33例，小儿(年龄＜14岁)36例，男49例，女20例，年龄6～44岁，平均25岁。按osserman分型：眼肌型51例(小儿32例，成人19例)；全身型18例(小儿4例，成人14例)，其中合并胸腺瘤11例。上述患者均经有关检查排除了并发甲状腺功能亢进症等其它自身免疫性疾病，患者受检前2个月均未用过gc等影响免疫功能的药物。对照组：正常小儿(年龄＜14岁)33例，选自正常儿童体检。正常成人32例，取自自愿献血者。1.2检测方法每个病人分别在用药前、口服强的松(隔日顿服，1mg/kg)1个月及2个月后取清晨空腹周围血，采用吴氏放射配基受体结合分析方法［4］测定gr，所用药盒为［1·2·4-3h］地塞米松(英国amersham公司提供)。放射性活度为115.4×1010bq/mmol,放化纯度为95.5%。临床相对记分及疗效判定和t淋巴细胞亚群阳性细胞百分率检测，详见文献［5］。1.3统计学方法所有数据作student-t和χ2检验处理。2结果2.1患者与对照组gr含量比较gr含量单位为(结合位点/细胞)×10-3。成人mg患者淋巴细胞gr含量(14.194±3.854)比正常人(8.362±2.132)增高且有显著性差异，p＜0.05，小儿mg患者rg含量(6.004±2.105)亦显著高于正常小儿(3.527±2.161)，p＜0.05。2.2gc治疗对mg患者淋巴细胞gr含量的影响对69例mg患者分别在应用gc治疗前、治疗1个月后、治疗2个月后的gr含量检测，发现gc治疗使gr明显降低(p＜0.05，p＜0.01)，见表1。table1thechangeofgr(meanvalues)inmgcasesbeforeandaftertreatedwithgc［unit:(combininglocation/cell)×10-3］表1gr在mg患者gc治疗前后的变化［单位：(结合位点/细胞)×10-3］time时间children小儿adults成人beforetreatedwithgc治疗前6.004±2.10514.194±3.854onemonthsaftergctreated治疗1个月后3.114±1.8911)8.076±2.0041)twomonthsaftergctreated治疗2个月后2.054±1.5942)4.237±2.8322)1)p＜0.05comparedwithpretreatedwithgc.与治疗前比较，p＜0.05;2)p＜0.01comparedwithpretreatedwithgc.与治疗前比较，p＜0.012.3治疗前mg患者淋巴细胞gr含量与gc治疗近期疗效的关系小儿gr含量＞3.600者有21例，其中临床相对记分＞50%者有20例；而小儿gr含量≤3.600者15例中，仅6例临床相对记分为50%。成人gr含量＞8.400者有18例，其中17例相对临床记分＞50%；而成人gr含量≤8.400的15例中，仅6例临床相对记分＞50%。不同gr含量mg患者gc治疗有效百分率见表2。table2grmeanvaluesandefficacyofgcinmgcases表2mg患者gr含量与激素治疗反应grmeanvalusegr含量nrelativescore相对临床记分efficacy(%)有效率＞50%＜50%＞normalvalues1)＞正常值3937294.873)≤normalvalues2）≤正常值30141646.661)itmeansgrmeanvaluesismorethan8.4intheadultsand3.6inthechildren.表示在成人gr含量＞8.4，在儿童gr含量＞3.6；2)itmeansgrmeanvaluesislessthan8.4intheadultsand3.6inthechildren.表示在成人gr含量≤8.4，在儿童gr含量≤3.6；3)χ2=7.506,p＜0.01comparedwith≤normalvaluesgroup.与≤正常值组比较，χ2=7.506,p＜0.01.2.4不同分型mg与淋巴细胞gr含量的关系小儿32例眼肌型的gr含量(4.014±1.998)与4例全身型gr含量(5.814±2.009)比较，成人19例眼肌型的gr含量(15.41±3.666)与14例全身型gr含量(13.84±3.765)比较，以及成人非胸腺瘤mg与胸腺瘤mg(12.01±3.696)比较，均无显著性差异(p＞0.05)。3讨论糖皮质激素是维持生命活动的重要激素，在临床治疗中占有相当重要的地位。糖皮质激素受体具有在细胞内与gc发生特异结合并可产生生物效应的特点，存在于哺乳动物所有的有核细胞中。自1977年国外有学者用完整细胞测定法证实人的外周血淋巴细胞存在高亲和力低结合容量的gr以来，由于检测淋巴细胞gr取材容易，重复性好，gr在不同疾病的变化，逐渐引起研究的关注，并在某些疾病如白血病等的研究中，取得有益于临床的结果［3，6，7］。3.1mg患者gr含量变化的原因本研究中发现mg患者gr含量比对照组明显增多(p＜0.05)，应用gc治疗后引起gr含量明显下降至正常或以下水平，与brentani等［3］和shipman等［6］的结果一致。我们曾对同组mg患者应用流式细胞仪检测了外周血t淋巴细胞亚群阳性细胞的百分率，mg患者在治疗前cd8细胞百分率降低，cd4细胞百分率增高，cd4/cd8比值增高，提示mg患者免疫调节功能紊乱［5］。故推测大多数未经治疗的mg患者淋巴细胞gr含量的变化与mg患者淋巴细胞亚群异常分布有关［3］。而经gc治疗后gr含量的减少，其发生机制可能是：①gc对免疫系统的抑制作用，使cd4/cd8比值降低，b细胞受抑制也抑制了受体的合成；②不排除高gr含量的淋巴细胞在gc治疗后，从血液中选择性移走的可能性；③gc治疗使gr含量下降，并没有改变激素的亲和力，提示gr降低的原因在其代谢过程［3］。无论什么样的解释，我们观察到，mg患者保持gr含量在治疗方面有着重要意义。3.2gr含量与gc治疗疗效关系和临床意义69例mg患者外周血淋巴细胞gr含量的检测结果表明，gr含量高于正常值的患者，在gc治疗后其临床相对记分(即表现临床治疗有效，症状好转的情况)＞50%的达94.87%(37/39)，而gr含量小于和等于正常值的患者，在gc治疗后的临床相对记分＞50%仅占46.66%(14/30)，说明gr含量高者gc治疗反应性高、效果好，反之，则差。提示gr维持一定数量，使内源性gc在神经-内分泌-免疫系统调节网络中的作用达到一定水平，有利于治疗［2］。mg也可能多为糖皮质激素依赖性，且gr含量的高低不同可能是临床上mg患者激素疗效不尽相同的原因之一。shipman等［6］认为，如果证实gr的水平可用来选择哪一个患者应该接受gc治疗的话，可在患者接受gc治疗的24小时内取外周血检测，以排除那些gr水平低而gc疗效差的病人入选。综上所述，mg患者淋巴细胞gr含量增多与近期疗效相关，但是否象白血病一样，能根据淋巴细胞gr含量指导治疗，有待进一步的研究。☆广东省科委重点攻关项目(编号：9827824)参考文献1刘卫彬，陈理娥.重症肌无力.见黄如训，梁秀龄，刘焯霖，主编.临床神经病学.北京：人民卫生出版社，1996.4162marekpd.thymusandneuro-endorine-immuneregulationofhomeostasis,in:immunoregulatoryroleofthymus,florida:crcpress,1990.97-1213brentanimm,marchioripe,martinesvr.glucocorticoidreceptorsofmononuclearleukocytesfrommyastheniagravispatients.actaneuralscand,1985,72(2):1884吴乃允，桂治宁，卢汉平，等.正常人周围血淋巴细胞糖皮激素受体测定.中山医科大学学报，1988，4(9)：435刘卫彬，马耘田，杨惠萍，等.重症肌无力患者细胞免疫、免疫调节与临床疗效关系的分析.中国神经精神疾病杂志，1999，25(2)：856shipmangf,bloomfieldcd,smithka,etal.theeffectofglucocorticoidtherapyonglucocorticoidreceptorsinleukemiaandlymphoma.blood,1981,58(6):11987schlechteja,ginsbergbh,shermanbm,regulationoftheglucocorticoidreceptorinhumanlymphocytes.jsteroidbiothen,1982,16(1):69(1999-01-22收稿)（责任编辑：jbwq）
