急性心力衰竭的药物治疗
1.吗啡及其类似物
严重ahf，特别是烦躁不安和呼吸困难的病人，在治疗的早期阶段是使用吗啡的指征。（ⅱb类，证据水平：b）。
吗啡引起静脉扩张和轻度动脉扩张，减慢心率，缓解chf和ahf病人的呼吸困难和其它症状。吗啡剂量为3mg静脉注射，必要时可重复。
2.抗凝治疗
抗凝治疗已用于有或无心力衰竭的acs病人，在ahf时使用ufh或lmwh的证据很少。在急性病变和包括心衰的住院病人，皮下注射依诺肝素40mg的大规模、安慰剂对照试验显示没有临床改善，但较少发生静脉血栓形成。ahf病人常同时有肝功能不全，应仔细监测抗凝系统。如肌酐清除率<30ml/min禁用lmwh或小心使用并监测抗ⅹa因子水平。
3.血管扩张剂
大多数ahf病人血管扩张剂是指征，并作为一线治疗药物（表2）。
表2ahf时血管扩张剂的指征和剂量
血管扩张剂指征剂量主要副作用其它
硝酸甘油，5-单硝酸异山梨酯ahf，当血压适当时开始时20ug/min，增加至200ug/min低血压，头痛持续使用耐受
硝酸异山梨酯ahf，当血压适当时开始1mg/h，增至10mg/h低血压，头痛持续使用耐受
硝普钠高血压危象、心源性休克，联合使用intoropes0.3-5ug/kg/min低血压，氰化物中毒药物对光敏感
急性失代偿心衰2ug/kgiv，0.015-0.03ug/kg/min低血压
⑴硝酸酯
在ahf，特别是acs患者，硝酸酯能缓解肺充血而不减少心输出量或增加心肌对氧的需求。它降低心脏的前、后负荷，不减少组织灌注。对心输出量的影响取决于治疗前的前负荷和后负荷，以及心脏对压力感受器引起交感神经张力增加的反应能力。2个ahf随机试验显示，血流动力学能耐受的最大剂量硝酸酯合并小剂量速尿，优于单独大剂量速尿治疗。（i类，证据水平：b）在控制严重肺水肿，大剂量硝酸酯优于单独使用大剂量利尿剂。
在实际应用中，硝酸酯有一个u形曲线效应，在预防ahf复发中，给予次最适度剂量血管扩张剂可能有一个有限度的效益，但大剂量也能降低其效益。硝酸盐的缺点是迅速产生耐受性，特别是静脉给予大剂量时，其有效性仅维持16-24h。
⑵硝普钠
建议严重心衰和后负荷明显增加（如高血压心衰或二尖瓣返流）的病人使用硝普钠（0.3ug/kg/min，并逐渐增加剂量至1ug/kg/min，直至5ug/kg/min）。（i类，证据水平：c）长期使用硝普钠由于它的代谢产物硫氰酸盐和氰化物而引起的毒性反应，特别是严重肾或肝功能衰竭的病人。应逐渐减少剂量以避免反跳作用。在acs引起的ahf硝酸甘油优于硝普钠，因为硝普钠能引起冠脉偷窃综合征。
⑶nesiritide
nesiritide是新一类血管扩张剂，已用于治疗ahf。nesiritide是一种重组人脑肽或bnp，与内源性激素完全相同，其产生是通过心室对室壁张力增加、心肌肥厚和容量超负荷的反应。nesiritide有使静脉、动脉和冠脉扩张的特性，从而降低前、后负荷，增加心输出量，无直接正性肌力作用。
充血性心力衰竭患者静脉输注nesiritide可获得有益的血流动力学作用，导致增加钠盐的排泄和抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统，缓解呼吸困难。与硝普钠比较，nesiritide在改善血流动力学方面更有效，但副作用较少。nesiritide临床使用的经验仍有限，该药可以引起低血压，有些病人无效，nesiritide并不改善病人的临床转归。
⑷钙拮抗剂
不推荐使用钙拮抗剂治疗ahf，禁忌使用硫氮卓酮、维拉帕米和双异丙吡胺类钙拮抗剂。
4.ace抑制剂
⑴早期稳定的ahf病人不主张使用ace抑制剂。（ⅱb类，证据水平：c）
然而，如果这些病人处于高危状态，在ahf和ami的早期治疗ace抑制剂是有作用的。在病例选择和开始ace抑制剂治疗的时机仍有争论。
⑵ace抑制剂的效益和作用机理ace抑制剂的血流动力学效益是由于aⅱ生成减少，增加缓激肽水平引起的，换言之降低总的外周血管阻力，减轻左室重构和促进排钠，短期治疗会伴随aⅱ和醛固酮减少，增加血管紧张素i和血浆肾素活性。
抑制剂减少肾血管阻力，增加肾血流量和促进钠、水排泄，肾小球滤过率无改变或轻度下降，因此滤过分数减少。这是由于扩张出球小动脉的作用相对大于入球小动脉，导致肾小球毛细血管静水压和肾小球滤过率降低。利钠作用是由于改善了肾血流动力学，减少醛固酮的释放。缓激肽直接作用于肾小管和直接抑制血管紧张素对肾脏的效应。
⑶临床应用应避免静脉注射ace抑制剂，ace抑制剂初始剂量要小，在48h内早期稳定后逐步增加剂量，并监测血压和肾功能，ace抑制剂至少使用6周。（i类，证据水平：a）
边缘性心输出量的病人应小心使用ace抑制剂，因为它能明显减少肾小球滤过率，在同时使用非甾体类抗炎药和双侧肾动脉狭窄的病人，不能耐受ace抑制剂的风险增加。
5.利尿剂
⑴有液体潴留症状的ahf病人是使用利尿剂的指征。（i类，证据水平：b）
⑵利尿剂的效益和作用机理利尿剂通过增加水、氯化钠和其它离子的排泄而使尿量增多，导致血浆和细胞外液容量、总体液和钠的减少，降低左、右心室充盈压，减少外周血管充血和肺水肿，静脉注射攀利尿剂也起到血管扩张的作用，表现为早期（5-30min）降低右房、肺动脉楔压和肺血管阻力降低。大剂量“弹丸”注射（>1mg/kg）有引起反射性血管收缩的危险。与长期使用利尿剂相反，在严重失代偿心力衰竭，利尿剂用于正常负荷状态能短期降低神经内分泌活性，特别是在acs病人应使用小剂量利尿剂。
⑶临床应用首先静脉给予一个负荷量，随后持续静脉滴注比单独“弹丸”注射更有效。噻嗪类和螺内酯利尿剂可与攀利尿剂合用，这些药物小剂量联合使用比大剂量单个药物更有效和副作用少。攀利尿剂与多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸酯联合应用比单独使用利尿剂更有效和较少副作用。（ⅱb类，证据水平：b）
⑷利尿剂抵抗利尿剂抵抗是定义为在获得水肿缓解目标前，对利尿剂的反应减弱或消失的临床状态，利尿剂抵抗与预后不良有关，在严重慢性心力衰竭长期利尿治疗的病人更常见，也见于静脉攀利尿剂后急性容量耗竭。利尿剂抵抗归因于许多因素（表3），已探索了许多克服利尿剂抵抗的治疗方法（表4），持续滴注速尿比单次“弹丸”注射更有效。
表3利尿剂抵抗的原因
静脉内容量耗竭
神经内分泌激活
容量丧失后na+摄取反跳
远端肾单位肥厚
减少肾小管分泌（肾功能衰竭，nsaids）
减少肾的灌注（低心输出量）
肠道吸收利尿剂受损
药物或食物（摄入高钠）顺从性差
表4利尿剂抵抗的治疗
限制na+/h2o摄入，监测电解质
补充血容量不足
增加利尿剂剂量和/或给药次数
采取静脉“弹丸”注射（较口服）或静脉滴注5-40mg/h（较大剂量“弹丸”注射更有效）
利尿剂联合治疗：速尿+hct；速尿+螺内酯；美托拉索+速尿（肾衰时也有作用）
减少ace抑制剂剂量或使用十分小剂量
如对以上治疗无反应可考虑超滤或透析治疗
⑸副作用
虽然大多数病人都能安全使用利尿剂，但副作用常见且可能危及生命，副作用包括神经内分泌激活，特别是ras和交感神经系统、低钾、低镁和低氯性碱中毒，后者可能导致严重心律失常，利尿剂也可发生肾毒性和加重肾功能衰竭。过度利尿会降低静脉压、肺动脉楔压和心脏舒张期充盈，尤其是严重心衰、舒张功能不全为主或缺血性右心功能不全病人。静脉给予乙酰唑胺（1或2个剂量）有助于纠正碱中毒。
⑹新型利尿剂一些新型利尿剂正在研究中，包括血管加压素v2受体拮抗剂、脑利钠肽和腺苷受体拮抗剂。血管加压素v2受体拮抗剂抑制血管加压素对肾集合管的作用，因此增加游离水的清除。利尿作用取决于钠的水平，在低钠时其作用增强。腺苷受体拮抗剂减少近侧肾小管na+和水重吸收而起到利尿作用，但不引起尿钾排泄。
6.β-受体阻滞剂
⑴β-受体阻滞剂的指征和基本原理尚没有β-受体阻滞剂治疗ahf的研究，相反，认为β-受体阻滞剂是ahf治疗的禁忌证。缺血性胸痛对鸦片制剂无效、复发缺血、高血压、心动过速或心律失常病人应考虑静脉给予β-受体阻滞剂。
⑵临床应用明显ahf、较多的肺底湿罗音病人应小心使用β-受体阻滞剂，这些病人如有进行性心肌缺血和心动过速，可考虑静脉美托洛尔（ⅱb类，证据水平：c）。但是，ahf后病情稳定的ami病人应早期开始使用β-受体阻滞剂（ⅱa类，证据水平：b）。chf病人在急性期后（通常在4天后）病情已经稳定应开始使用β-受体阻滞剂（i类，证据水平：a）。
7.正性肌力药物
⑴临床适应证外周血管灌注不足（低血压、肾功能减退）有或无肺充血或肺水肿，对最适宜剂量的利尿剂和血管扩张剂无效时，是使用正性肌力药物的指征。（ⅱa类，证据水平：c）
⑵多巴胺
多巴胺是一种内源性儿茶酚胺，是去甲肾上腺素的前体，它的作用是剂量依赖的，可以作用于3种不同受体：多巴胺能受体、β-肾上腺素能受体和α-肾上腺素能受体。
小剂量（<2ug/kg/min）多巴胺只作用于外周多巴胺能受体，直接和间接地降低外周血管阻力，其中以扩张肾、内脏、冠脉和脑血管床最明显，可改善肾血流、肾小球滤过率、利尿和钠的排泄率，增加肾脏低灌注和肾衰竭病人对利尿剂的反应。
较大剂量（>2ug/kg/min，iv）多巴胺直接和间接地刺激β-肾上腺素能受体，增加心肌收缩力和心排出量。剂量>5ug/kg/min作用于α-肾上腺素能受体，增加外周血管阻力，由于增加左室后负荷、肺动脉压和血管阻力，从而使心衰恶化。
⑶多巴酚丁胺多巴酚丁胺是一种正性肌力药物，主要通过刺激β1和β2受体（3：1比率）起作用，它的临床作用是直接剂量依赖正性肌力作用和增快心率的结果，继发性适应心输出量的增加，如降低心衰病人交感神经张力，导致血管阻力降低。小剂量多巴酚丁胺使动脉轻度扩张，通过降低后负荷增加心搏出量，大剂量多巴酚丁胺使血管收缩。
心率通常以剂量依赖的方式增加，心率增加的程度较其它儿茶酚胺类药物小。但是，在房颤病人心率增加比较明显，因为加快了房室传导。体循环动脉压通常轻度增加，但可能不变或降低。同样，肺动脉压和肺毛细血管楔压通常是降低的，但在个别心衰病人可能不变甚至增加。
⑷临床应用在心衰伴低血压病人，多巴胺可用作正性肌力药物（>2ug/kg/min），在心衰伴低血压和少尿病人，小剂量（≤2-3ug/kg/min）多巴胺静脉滴注用于改善肾血流量和利尿，如无反应可终止治疗（表5）。（ⅱb类，证据水平：c）
表5正性肌力药物的应用
静脉推注静脉滴注
多巴酚丁胺无2-20ug/kg/min（β+）
多巴胺无<3ug/kg/min：肾脏效应3-5ug/kg/min：正性肌力（β+）>5ug/kg/min：血管加压（α+）
米力农25-75ug/k，>10-20min0.375-0.75ug/kg/min，
依诺昔酮（enoximone）0.25-0.75mg/kg1.25-7.5ug/kg/min
levosimendan12-24ug/kg，>10min0.1ug/kg/min,可减少至0.05或增至0.2ug/kg/min
去甲肾上腺素无0.2-1.0ug/kg/min
肾上腺素在复苏时1mg，iv，3-5min后重复，气管内给药无益0.05-0.5ug/kg/min
多巴酚丁胺用于增加心输出量，开始通常以2-3ug/kg/min静脉滴注，然后根据症状、利尿反应或血流动力学监测调整剂量。其血流动力学作用与剂量成比例，可以增加至20ug/kg/min,在停止输注后药物迅速排泄，使用十分方便。
接受β-受体阻滞剂美托洛尔治疗的病人，多巴酚丁胺的剂量可以增至15-20ug/kg/min,以便恢复它的正性肌力作用。接受卡维地尔的病人多巴酚丁胺的作用不同：多巴酚丁胺的剂量增加至5-20ug/kg/min时，它能导致肺血管阻力增加。
单独根据血流动力学资料，多巴酚丁胺的正性肌力作用与磷酸二酯酶抑制剂（pdei）是相加的，二者联合使用的正性肌力作用强于单独使用每一种药物。
延长多巴酚丁胺输注时间（24-48h）与耐药性相关，且部分丧失血流动力学作用。撤停多巴酚丁胺可能有困难，因为会复发低血压、充血或肾功能不全。这种情况有时能通过逐步减少多巴酚丁胺用量（即每隔一天减少剂量2ug/kg/min）和最优化口服血管扩张剂治疗解决，如肼苯达嗪和（或）ace抑制剂。
静脉多巴酚丁胺增加房性和室性心律失常发生率，这种作用与剂量相关，且比磷酸二酯酶抑制剂更多见，当静脉使用利尿剂时应迅速补充钾盐。心动过速也限制其使用，多巴酚丁胺可使冠心病患者激发胸痛。在冬眠心肌患者，以损害心肌和丧失心肌恢复的条件下，短期增加心肌收缩性。当有外周组织低灌注（低血压、肾功能减退）有或无充血或对最适宜剂量的利尿剂和血管扩张剂无效的肺水肿，是使用多巴酚丁胺的适应证。（ⅱa类，证据水平：c）
⑸磷酸二酯酶抑制剂（pdeis）ⅲ型磷酸二酯酶抑制剂阻止camp降解为amp，米力农和依诺昔酮是用于临床的二种pdeis。当用于严重心衰时，这些药物有明显正性肌力和扩张外周血管作用，增加心搏出量和心输出量，降低肺动脉压、肺动脉楔压、全身和肺血管阻力。
有外周组织低灌注证据，有或无充血，对最适宜剂量的利尿剂和血管扩张剂无效，血压正常的患者是使用ⅲ型pdei的适应证。（ⅱb类，证据水平：c）
多巴酚丁胺与β-受体阻滞剂同时使用和（或）对多巴酚丁胺反应不良时，pdei更可取。（ⅱa类，证据水平：c）
米力农和依诺昔酮比氨力农较少发生血小板减少症。
⑹血管加压素治疗心源性休克由于心源性休克合并血管阻力升高，增加衰竭心脏的后负荷和进一步减少终末器官的血流量，因此任何血管加压素只能短时间谨慎使用。
⑺肾上腺素肾上腺素是一种儿茶酚胺，与β1、β2和α受体亲和力高，当多巴酚丁胺无效且血压仍低时，可用肾上腺素0.05-0.5ug/kg/min静脉滴注，使用肾上腺素需要直接监测动脉压和用pac监测血流动力学的反应。
⑻去甲肾上腺素去甲肾上腺素是一种儿茶酚胺，与α受体亲和力高，通常用于增加全身血管阻力。去甲肾上腺素诱发的心率增快比肾上腺素轻，其剂量与肾上腺素相同。去甲肾上腺素常与多巴酚丁胺联合使用以改善血流动力学。去甲肾上腺素能改善终末器官的灌注。
⑼强心甙强心甙抑制心肌na+/k+atp酶，因此增加ca2+/na+交换，产生一个正性肌力作用。在chf时，强心甙能减轻症状和改善临床状况，减少因心衰住院的风险，但对存活率无影响。在ahf综合征，强心甙使心输出量轻度增加和降低充盈压。此外，对心肌梗死和ahf病人，洋地黄是危及生命的致心律失常事件的预测因素，因此建议强心甙不用于ahf，尤其是心肌梗死后。
ahf时使用强心甙的指征是心动过速诱发的心力衰竭，即用其它药物（如β-受体阻滞剂）不能控制房颤的心室率。ahf时有效地控制过速性心律失常的心室率能控制心衰症状。强心甙的禁忌证包括心动过缓，二、三度房室传导阻滞，病态窦房结综合征，颈动脉窦综合征，预激综合征，肥厚性梗阻型心肌病，低钾和高钙血症等。
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