青少年肘关节剥脱性骨软骨炎的治疗综述

青少年肘关节剥脱性骨软骨炎的治疗综述

昆明体育训练基地运动医学诊所李红彪

简介：青少年体操运动员和需要举手过头顶动作的运动员尤其是垒球投手和持拍的运动员特别容易遭受肘关节的伤痛。患病的机制是大多数因为外力的过度集中与运动项目的特点要求肢体局部关节过度负载有关系。这些因素导致肘关节外部未成熟的表层组织被动牵拉以及血管的损害，进一步损害关节虚弱表层下的骨组织。由于缺乏血液营养，造成一些骨组织的细微死亡。产生骨的皲裂。甚至是骨碎片的剥脱，就称为剥脱性的骨软骨炎。（osteochondritisdissecans（OCD）.）也有人称为小联盟肘关节（LittleLeaguer’selbow.）这个命名是因为在垒球投手里很常见，患者的年龄多发生于12到20岁。现在也在其他的运动项目中发现。初级的体操运动员、持拍的运动员或者是类似的外力较集中于肘关节的运动员最容易发生该类损伤。这是青少年较常见的损伤之一。本文的一些指南有助于读者对该病的理解。1、疾病是如何发展的？2、医生是如何定义该病的。3、如何获得该病的最佳治疗方案？

相关的解剖学知识：

剥脱性的骨软骨炎发生于肘关节的什么部位？

肘关节是上臂与前臂连接的部位。前臂有尺骨与桡骨共同组成。它们分别与上臂肱骨的骨连接分别分为肱尺关节与肱桡关节。在肱骨的下端有一个骨突称为肱骨小头。与桡骨一样位于外侧（与拇指在同一侧），与前臂的桡骨组成肱桡关节，尺骨在内侧，与肱骨组成肱尺关节。肱桡关节是由肱骨小头为凸面，桡骨小头为凹面组成的关节，当肘关节进行屈曲与伸直动作时，肱桡关节产生不单单产生滑动，并且还有平动。当前臂进行旋前与旋后动作时，肘关节是以尺骨为不动的轴，而桡骨围绕尺骨进行旋转的动作。在骨的表面存在关节软骨。软骨如同丝绸一样，提供最小的摩擦力环境。保护骨组织避免过多的摩擦力的影响，并且，在肘关节进行运动时，软骨提供足够的缓冲力。吸收来至前臂的外界力给予肘关节的冲击力。如果没有软骨的损伤的情况下，软骨的强壮程度可以提供终身的保护作用。本文提及的肱骨剥脱性骨软骨炎是指累及桡骨与肱骨的软骨表面组织的运动损伤。

病因：剥脱性的骨软骨炎是如何发展的呢？

青少年患者的剥脱性的骨软骨炎病因不确切。有人认为遗传因素可能是其中之一。这就意味着某些家庭可能更容易发生该病。在家族中的其他成员也会存在较高的发病率。追踪几代人群均会发现这样的现象。另外一种可能性的解释是供给肱桡关节的微细血管的闭锁。造成缺血性的损害。真正的青少年剥脱性骨软骨炎的发生原因至今不清楚的。大部分专家同意肘关节的过度使用在导致青少年剥脱性骨软骨炎的发生的病理进程中扮演重要的角色。垒球中的投球手的局部过度使用容易导致肘关节的拉伤，最终发生青少年剥脱性骨软骨炎。肘关节的局部压力过大，导致青少年肘关节表明的软骨不成熟的组织发生损害。垒球投手的急速旋前臂和手腕的动作力求球获得最大的球速而导致肘关节的压力过大。大部分垒球投手都会有慢性臂下垂疼痛。垒球投手球在加速球速的期间肘关节发生轻微的向外的角度，这样的动作加大肱桡关节之间的压力。，在投掷结束后的减速与尾随动作期间，前臂的充分旋前，这个动作导致肱骨小头过度的压力刺激，对于持拍的运动员而言，在击球的瞬间发生的动作机制如同投球手的动作。运动员通过改变球拍与肘关节的角度来球的更快的球速，这个时候的手臂位置与击球的拍子位置增加对肘关节的压力刺激。体操运动员在重复训练的过程中，同样面临肘关节的压力局部过多的风险。因为过度的支撑动作，必须要求肘关节被“锁住”，这个过度的重复动作训练导致最终的青少年体操运动员肘关节软骨退变。由于青少年运动员的肘关节软骨的特性不可能处理如此强大的压力刺激。在软骨下面的组织也不能够充分缓冲这样的压力刺激。导致一部分骨组织最终的虚弱与龟裂。，使得骨组织受到损伤。有时候因为供给这些区域的血管不知道什么原因发生闭锁，造成微细的骨组织发生坏死。称为缺血性的骨性坏疽。龟裂的骨脆片可以发生解体。最终这些小的骨脆片发生松动，产生关节内的“关节鼠”。这种情况称为青少年的剥脱性骨软骨炎。还有另外的一种情况称为Panner’sdisease,累及儿童的小头部分。不等同于青少年的剥脱性骨软骨炎。Panner’sdisease,是发生在骨的成长生长中心（骨骺板），Panner’sdisease,多发生在年龄为5到10岁的男孩。仅仅发在儿童期，是小头发育的这个过程中。

青少年的剥脱性骨软骨炎是各有不同的。出现在软骨生长停止之后，通常的年龄是12到15岁这个阶段。肘关节的剥脱性骨软骨的受累常常是一部分。通常是肱骨头的边缘，除非肘关节的得到早期的诊断与治疗。结果不会与Panner’sdisease.一样好。青少年的肘关节的结局通常是在成年的早期出现骨性关节炎。

症状：患有剥脱性的骨软骨炎的感觉是什么呢？

仅仅有20%的青少年肘关节剥脱性的骨软骨炎患者陈述有损伤史。大部分患者都有过度使用肘关节的病史。青少年运动员第一反应是在运动的时候出现肘关节的不舒适。当肘关节获得休息的时候，这种肘关节的酸痛感会很快消失。肘关节的疼痛有时候很难确定。如果肘关节获得休息，肘关节的酸痛感会较快消失。如果，疼痛加剧，则很难对肘关节的疼痛进行定位。出现在使用肘关节之后的深层的疼痛。感受肘的僵硬，不能够完全伸直。在肘关节的早期患者可能出现研磨征，也称“捻发音”。肘关节有时可能出现感染或者绞锁。肘出现发热或肿胀。肘关节周围的肌肉出现萎缩。严重者出现肘关节的功能受限。在成年之早期出现骨性关节炎。

肘剥脱性骨软骨炎的诊断：

医生是如何让确诊该病呢？首先，询问患者年龄与参与的体育项目。进行体检，酸痛的肘关节应该与健侧进行对比。医生柔和的挤压关节及其周围组织，测量关节的活动范围，当肘关节进行伸直、屈曲与旋转的时候检查疼痛与局部的捻发声。X射线学来确认诊断，通常需要拍摄正、侧位的片子，骨软骨炎的早期放射学的报告通常是正常的，随病程的发展，X射线学的图片显示软骨的改变。骨性隆起的正常形状出现不规则，损坏的剥脱性骨软骨炎的病例软骨出现变平，暗示骨组织的倒塌，X射线学可以显示骨软骨的龟裂甚至是酥松的骨体。剥脱性骨软骨炎的最后阶段，绕骨头会出现增大的现象。在肱桡关节的排列顺序对合不良，这些结果支持骨关节炎。

核磁共振扫描（MRI）可以显示更多的细节。MRI帮助确认损害区域的大小，骨组织排列紊乱，可以帮助检查肿胀。医生可以重复检查MRI和其他不同的检查来检查这些区域是否愈合。医生也会安排CT检查，CT检查也可以帮助诊断，早期的CT检查可以清楚地显示骨组织，医生对比一段时期的CT结果来监控肘关节骨的改变。

治疗：如何选择最佳的治疗方案：

非手术治疗：首先，在患病后应该停止日常的体育活动。必须给肘关节的康复一定的时间。医生会开非甾体抗菌消炎药的处方。以帮助减少疼痛和肿胀。医生会教患者如何使用冰敷治疗。如果重新开始体育运动就应该在运动结束之后接受冰敷治疗。冰敷治疗既简单又实用。时间为10到15分钟。医生会推荐患者去看物理治疗师。物理治疗师也会推荐使用冰敷治疗、超声波治疗来控制炎症与疼痛。当症状获得减轻后，物理治疗师会关注柔韧性和力量的训练,以及肘关节周围而肌肉的力量平衡问题。物理治疗师会与运动员一起研究和讨论训练的方法来减少外力对肘关节的压力刺激。对于垒球投球手与持球拍运动的运动员需通过调整训练，可以从肘关节的敏捷性与纠正错误的技术动作的训练中获益。注意肘关节向外角度的调整，尤其是在投球与加速的阶段。当症状加重时，运动员应该减少过头顶的举手动作。例如：改变运动员的训练动作。体操运动员不要做使肘关节压力过大的动作。投手暂时改变训练的主攻动作。例如：体操运动员关注动作而忽视肘关节的酸痛，直到产生脱落的骨脆片，这时候必须暂时停止运动训练。当肘关节的疼痛与肿胀消除后，才允许重新返回运动场。

通过肌肉力量的训练当肘关节的症状消除或者运动功能改善之前，症状较重的患者可以穿戴颈腕吊带几周或者长臂的护具支架，

外科：在休息或进行物理治疗之后疼痛依旧存在和肘关节不可以伸直，如果肘关节有绞锁的症状就需要外科的干预。不幸的是，外科的成功率并不是100%。手术也并不意味着可以使所有的损伤运动员重新返回运动场。达到他们原来的高水平竞技运动状态。患者往往失去他们原有的关节活动的全范围，甚至是一部分患者在成年的早期就发生肘关节的骨性关节炎。外科的干预往往是对肘关节进行切开暴露内部的结构进行修补术，现在，更多的外科大夫更乐意进行肘关节镜的手术方式，这是一台带视频监测的仪器，探头插入一个细小的手术切口进入肘关节后观察内部的情况。并且在视觉的指导下进行清理坏死的组织与取出关节鼠。

清创术：清创术是十分常见的治疗骨软骨炎的方法，当骨软骨的损害部分虽然存在连接但是它已经酥松的状态是有效的办法。外科大夫会选用一个小的剃刀切除病灶组织。所有的死亡组织均被剔除，直到组织出血为止。空虚处由疤痕组织来填充。有些外科大夫使用小的仪器挖一个小孔直到健康的骨组织出血为止。出血的目的是促进组织的修复，同时，寻找需要取出的坏死组织与碎片。

自体移植方式：从患者的身体获得移植物。外科大夫取肘关节附近一小块骨与软骨，把它放在肱骨小头损伤的区域，最大的挑战是获得的移植物的大小与损害的部位的大小一致。

我们希望从治疗的过程中获得什么呢？

非手术的康复：

目的是：控制疼痛与炎症。保护肘关节避免进一步的损害。医生会开具消炎止痛药。帮助患者缓解疼痛与肿胀。患者局部肘关节休息。当肘关节疼痛加剧，应该避免活动。以免疼痛加剧。如果疼痛存在，需要暂时运动6到8周。有的外科大夫会推荐患者进行物理治疗如热疗、冰敷、超声波来缓解疼痛与肿胀。物理治疗师也会与青少年运动员一起讨论改善与调整训练计划来减少在运动期间对肘关节的牵拉。当症状获得缓解，可以进行肘关节的运动，运动的开始为被动形式。物理治疗师被动活动患者的手臂肌肉。进而，主动活动肘关节，使得肘关节的肌肉力量强壮与获得范围增加。

术后：术后绷带敷料外固定，10到14日拆线，如果是可溶解的缝线，患者可以不用拆线。患者应该注意肘关节的保护，在早期肘关节的活动被禁止，但是，要注意对肩、腕、手关节的活动性保护。外科大夫会让一部分患者在术后几周参与物理治疗。在最初的物理治疗设计上主要考虑控制疼痛与肿胀。训练的选择是帮助改善肘关节的活动，获得肌肉的弹性，为再次活动做准备。肘关节的活动体位与运动方式不要让软骨再次被牵拉，随着康复的进展，过多有挑战性的训练应该是安全又能够促进肘关节周围肌肉力量的增长和功能的重建。很多患者都需要调整自己的术后康复方案。大多数投手不要做艰苦的投球的动作即使是没有疼痛的情况。一般讲，很多患肘关节剥脱性骨软骨炎的患者因为延迟性的肘疼痛和肘关节的活动范围减少而不再从事竞技体育。如果，肘关节的症状再次重现，患者需要调整活动量与方式，直到疼痛消失。同时，需要避免激烈的体育活动，直到症状消除,整个的康复设计必须是安全有效并且在科学监督下进行的过程。