治疗胆道良性狭窄Palmaz金属支架远期疗效好本报讯德国Tesdal等报告,用金属支架治疗胆道良性狭窄时,金属支架的类型和长度对其通畅率有明显影响,Palmaz支架的远期疗效最佳。[JVascIntervRadiol2005,16（11）:1479]
胆道良性狭窄的治疗仍存在争议。外科治疗的成功率为62%~92%,但复发率为15%~30%。随着球囊扩张技术及内镜技术的发展,胆道良性狭窄的治疗有了新选择。单纯球囊扩张治疗胆道良性狭窄的复发率为29%~58%。金属支架治疗胆道良性狭窄的文献少,样本量少,并且随访时间短,因此,其在治疗胆道良性狭窄中的作用还不确定。
该研究的入选标准为,不适合或拒绝外科治疗,不能进行内镜引流,且球囊扩张治疗效果不佳者。1990-1997年间共21例胆道良性狭窄的黄疸患者被纳入该项随访研究,并接受经肝放置金属支架治疗。共放置24个支架,其中10例患者放置11个自展型网状不锈钢丝无扭结内支架（Wallstents支架）,7例患者放置9个Palmaz支架,4例患者放置4个Strecker钽丝支架。
19例不同诱因（外科术后13例,胆管炎5例,不明原因1例）的胆道狭窄患者经球囊扩张治疗无效。评估不同支架组的累计通畅时间和通畅率,用寿命分析表计算患者的生存期,用时序检验法比较组间差别,分析支架类型、长度及狭窄的病因及位置等变量与预后的关系。
结果显示,随访的中位时间为80.5个月（2~116个月）,1例患者在随访3个月后失访。患者的中位生存期为91个月,放置不同支架的3组患者的生存期无显著差异。
随访30天内,无患者死亡,近期临床总成功率是100%,4例患者出现发热、寒颤伴疼痛等轻度并发症,2例患者（9.5%）出现胆道出血,经及时血管介入栓塞治疗成功止血。11例（55%）患者因阻塞性黄疸复发需再次介入治疗。
支架通畅的中位时间是26个月。Palmaz、Wallstents、Strecker3种支架通畅的中位时间分别为36个月、9个月和6个月。Palmaz支架组的远期疗效最佳,且累计通畅率显著高于Strecker支架组,但与Wallstents支架组相比无显著差异。多变量分析表明,支架类型和长度影响通畅率。
研究者认为,胆道良性狭窄的治疗首选外科手术,手术及球囊扩张治疗无效是金属支架治疗的适应证。
点评95%以上的胆道狭窄为医源性,常与胆囊切除术有关,是由手术中过度分离及电凝止血造成胆管缺血所致,慢性胰腺炎是胆道良性狭窄的第2位原因。因而,避免二次开腹手术非常重要。
以往的试验和临床研究提示,治疗胆道良性狭窄的理想支架与恶性胆道狭窄的理想支架不同,对于胆道良性狭窄,过长的金属支架会刺激上皮增生,结缔组织形成,促进胆石形成及胆管炎,降低支架的通畅率。该研究也证实了这一理论。对于胆道良性狭窄,支架应尽量少覆盖狭窄两端正常的胆管黏膜。
在该研究中,11例患者出现黄疸复发,主要原因是胆石症、复发性胆管炎及胆管残石。支架的累计通畅率与支架的类型明显相关。3组支架中,Palmaz支架的通畅率最佳。国内目前极少采用金属支架治疗胆道良性狭窄,该研究以及近期的多项研究表明,适当情况下可以使用带膜金属支架治疗胆道良性狭窄,而且部分金属支架可以通过内镜取出。
（李兆申）
宋健责任编辑刘靖消化专刊
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