文章内容：24（忌344）（中国稿春生）2003年苇31畚6期胰周,腹膜后脓肿管引流的效果评价毕杰李文惠贾震川王爱东214011江苏省无锡市锡山人民医院普外科【摘要】目的探讨胰周,腹膜后脓肿清创术后引流的有效方法.方法回顾性总结1987―2001年重症胰腺炎并发胰周,腹膜后脓肿行清创后管,双套管引流的34例病人临床资料.结果在引流管阻塞,再手术清创,脓肿治愈时间方面,管临床效果优于双套管.结论重症胰腺炎胰周,腹膜后脓肿清创后管引流效果较好.【关键词】重症胰腺炎脓肿引流因坏死组织聚积并感染而形成的胰周,腹膜后脓肿是重症急性胰腺炎后期的主要并发症,也是死亡的主要原因之一.清除坏死组织及脓液,保持术后通畅有效的引流,在重症胰腺炎后期治疗中有着重要的作用.但脱落的坏死组织易造成引流管阻塞,从而影响治疗效果.笔者应用管对18例重症胰腺炎共25个脓肿进行清创后引流,取得较好的临床疗效.1临床资料1.1一般资料1987年3月至2001年7月问,依据诊断标准_,对诊为重症胰腺炎并发胰周,腹膜后脓肿的34例病人行清创引流术,其中男28例,女6例,年龄29～64岁,共47个脓肿.胆源性胰腺炎25例,酒精性胰腺炎6例,其他原因3例.根据病情,不同程度清除坏死组织和脓液,随机置放双套管或管引流,伴胆道梗阻者均予解除.将清创后的脓肿处置放双套管引流者定为组,共16例,其中男13例,女3例,年龄3～64岁,共22个脓肿,脓肿清创后置放1～2根双套管.置放管者为组,共18例,其中男15例,女3例,年龄29～62岁,共25个脓肿,清创后置放1～2根管.1;2管制备及引流方法取普通乳胶管,长5～70,外径0.8～1.0,根据脓肿大小,在管中间段剪3―5个侧孔,侧孔间距3―5.将侧孔段引流管沿长轴方向摆放在脓肿腔内,两侧管端相互对应,反方向引出体外,呈形.调整引流管,将侧孔段平置脓肿底部,使其处于低位引流,用可吸收缝线缝合固定侧孔段引流管于脓肿低位浅层组织上,以防此段管术后早期发生移位,影响引流效果.根据脓肿所处位置不同,管的摆放位置和方向而相应不同.胰腺前方的脓肿,在胰腺下缘沿长轴方向放置,右端管从肝十二指肠韧带左侧或胃结肠韧带右侧戳孔引出,左端管从脾结肠韧带下方引出.胰体尾后部脓肿,管斜跨胰体尾,两管端分别从肝胃韧带,胰尾后下方引出.升,降结肠旁的腹膜后脓肿,经腹腔或腹膜后手术入路清创后,置放管,两管端从侧后腰部上,下引出体外,或低位管端从髂窝引出.总之,以低位放置,就近引出,不压迫脏器和远离血管为原则.术后将较高位的引流管端暂时夹闭,低位引出管端持续负压吸引.术后1周从夹闭端开始每日间断滴注生理盐水,冲洗管道,稀释脓液以利引流.如管道阻塞,引流不畅,将侧孔段乳胶管拉移至体外,清除管腔内坏死组织后,再回拉至脓腔内.体温正常,引流无脓液,经造影,超或检查无残余脓腔,贴体表剪断一侧体外管道,从对侧分次拔除引流管.2结果引流管阻塞:组中9例14个脓肿引流管阻塞,阻塞率63.6%（14/22）.组中5例7个脓肿发生引流管阻塞,阻塞率28.%（7/25）.前者明显高于后者（=4.657,&;0.05）.再手术清创置管:因引流管被坏死组织阻塞,退管清理后经原窦道置管继续引流效果仍差,症状未缓解,而再次手术清创置管引流者,组7例,1个脓肿,再清创率45.5%（10/22）;组2例,3个脓肿,再清创率12.%（3/25）.两组间有显着差异（=4.980,&;.05）.脓肿治愈时间:从手术清创置管引流至病人体温正常,引流物无脓液,影像学检查无残余脓腔为止,死亡病例不列入该统计.组治愈时间为（71.59-.-36.24）天,组为（43.8±33.71）天,后者明显短于前者（:2.1056,&;0.05）.死亡率:病程中因为多脏器功能衰竭,出血等原因所致病人死亡,组3例,死亡率18.75%（3/16）;组2例,死亡率11.11%（2/18）,两组间无明显差异（2:.020,&;.05）.△兰州军区总医院普外科（730050）&;中国哇纛医生&;2003年摹31拳摹6期（忌345）3讨论重症急性胰腺炎的后期并发症,以胰周,腹膜后脓肿及其所导致的多脏器功能障碍为主_2,其脓肿内含物较为特殊,为团絮状和液化坏死的组织混合物,除及时手术清除,术后引流感染的坏死组织和脓液外,尚无其他可靠的治疗办法,仅依靠抗生素难以控制感染.故处理该并发症目前的观点基本一致:即胰周脓肿一旦确诊应及时手术清创引流_3.手术目的为尽量清除胰周及腹膜后相对局限的坏死组织.但因坏死组织及炎性液体的迁移,聚积而形成的脓肿边界不规则且多有分隔,欲通过一次手术便完全清除坏死组织相当困难,所以术后通畅的引流非常重要.但是,重症胰腺炎所致脓肿的坏死组织常易使引流管阻塞,需反复清理,更换引流管.由于脓肿位置特殊且窦道曲折,常出现再次经窦道置入的引流管位置欠佳,引流效果差,最终迫使再次或多次手术清创置管.因反复多次手术造成的创伤大,机体循环,代谢紊乱等,使病情加重,死亡率上升.重症胰腺炎的后期胰周,腹膜后脓肿的特殊性,决定了其需要良好的术后引流及反复清除坏死组织,但机体又不能承受多次手术创伤的打击,因此,若首次脓肿清创后应用管引流可在一定程度上达到良好的引流效果,少量多次清除坏死组织,避免或减少再次手术清创.由于管管径较大,用生理盐水或含抗生素生理盐水灌洗引流时,既可缓慢滴注又可大量冲洗,还可辅以短时夹闭引出管后再开放吸引,使脓腔充分被灌洗引流,减轻机体受内毒素,细胞因子和炎性介质的损害,缓解症状.管内无内置管,坏死组织进入管道后不易堆聚而阻塞管腔,冲洗液灌注方向与引流方向一致,易将坏死组织冲洗,吸引出体外.而双套管因有内置管而使管腔变狭,坏死组织易挂附,堆聚,且注水方向与引流方向相反,不利于引流出坏死组织,易造成引流管阻塞.在负压引流过程中,坏死组织经侧孔进入管腔或挂附在侧孔处,经反复冲洗,吸引仍引流不畅时,可拉移出侧孔段管道至体外,清除挂附在侧孔和堆聚在管腔内的絮状坏死组织,以保证通畅引流,达到反复"清创"的作用.
