男性患者，51岁。两月前因左侧阴囊肿物入住，入院诊断：左斜疝。当时肿物大小约15*15cm,患者无肠梗阻，无腹痛腹胀等表现，故很快排除斜疝。因疼痛剧烈，故急诊探查，术中见左侧阴囊内大量坏死失活组织，左侧睾丸受压缺血，行坏死组织清除，左侧睾丸切除术。术后恢复顺利。但每日有低热，术前CT片提示：腹盆腔大量囊性积液，考虑发热原因为该积液吸收所致，经保守约两周，行剖腹探查。此时首次手术病理结果：坏死无结构组织。二次探查结果：打开后腹膜，见大量坏死失活组织，与第一次手术类似。行清除术，术后置双蘑菇头于腹膜后引流，左侧腹壁引出。术后根据培养药敏，选用庆大霉素，效果控制好。入院40天左右，患者体温、血象，肝肾功、离子均正常，唯有引流管，每日引流咖啡样坏脓液约200ml。拟带管出院，然而噩梦发生了：就在病历已经办好送走，第二天早上就要出院时，当天晚上突然引流管出现稀便样物，伴粪臭。肠瘘了！考虑是结肠瘘。马上禁食水、营养支持、控制感染（继续用庆大霉素）。中间使用过四天施他宁，效果不显，后停用。后出现低蛋白血症，顽固的电解质失衡，每日补钠近30克，血钠仍只有125左右。体温逐渐升高到38度左右。贫血，肠梗阻。考虑到拖下去患者可能没有机会了，入院55天左右，行剖腹探查，术中见小肠多处粘连，腹腔无明显污染，肠瘘大致位于降结肠。行横结肠拖出双腔造瘘，肠粘连松解术，术后生命体征不稳，心率140，呼吸30，血压90/60，意识时有模糊，血小板急剧下降，现在术后第三天，血小板只有2000。患者有严重的出血，胃管有出血，全身有散在出血点。家属有放弃的想法。
请教战友：
1、该患者梅毒抗体阳性，经复查后结果一致，和该病有无关联？
2、该病的处置过程中有哪些失误吗？
3、目前有哪些好的方法？
1.胃肠道梅毒较为罕见。一般肠梅毒较胃梅毒更少见，小肠多于结肠。二期梅毒可在肠黏膜发生斑疹，但难以诊断。三期梅毒为肠黏膜下层发生一个或多个树胶肿性硬结，围绕肠周，侵及黏膜层后可破溃形成溃疡，或穿孔形成腹膜炎。硬结或溃疡愈合，可挛缩致肠腔狭窄。若既往无消化道相关症状（腹痛、腹泻、脓血便、腹块、肠梗阻、瘦弱、乏力、体温不高），暂不考虑与梅毒有关。
2.坏死组织引流要摆主动负压冲洗引流管，且要粗口径、粗孔径的。保证引流到位通畅；
3.考虑瘘为坏死组织引流不畅后腐蚀肠管所致；
4.瘘后未能平稳维持；
5.肠粘连松解横结肠造瘘术前不知病人准备得如何？
6.术后出现出血。考虑为（1）消化道应激性溃疡出血；尚可能伴（2）腹腔内剥粘连后大量渗血；（3）术前准备欠，凝血不正常；（4）感染持续存在。
7.目前处理：（1）维持血压；（2）输血血浆血小板冷沉淀=1：1：1：1，必要时不要把血压提到正常水平；（3）抑酸碱液洗胃；（4）监测血氨，防治肝昏迷；（5）机械通气，控制输液，保证肺要干；（6）保证引流通畅；（7）反复谈话，交待病情。
不错的意见。
这几日患者送到了ICU，前天打开瘘口，出血不止，遂又压迫。大致情况及特点如下：
1、神志清楚，回答切题，对答如流。（家属曾经以为是回光返照，差点放弃了）；
2、抗生素选用泰能：他们的理由是存在严重的感染，并在此基础上出现骨髓抑制－血小板减少－出血等系列反应。不过患者体温不高，白＋分正常，难道已经无力发热？消耗到了极致？
3、血压由去甲肾维持在正常水平，因此心率在130左右；
4、钠、钾基本正常，昨晚发现钾低，马上用微量泵纠正；
5、止血药物＋血小板输注，患者全身出血点减少；
6、腹腔引流物极少，拟拔除引流管。
请战友继续发表高见，谢谢！
回答楼上问题：肠粘连松解横结肠造瘘术前不知病人准备得如何？
应该说准备得很仓促。患者有电解质紊乱及血小板减少，还有肠梗阻。但是这些问题经常规方法无法纠正，反而有加重。所以经讨论（科室及麻醉），充分告知家属后做的手术。我们的主要理由是：如果不做，患者肯定熬不了几天，如果做，尽管风险很大，还有一线希望。
1.个人觉得根源在营养不良。
2.在ICU弄平稳些就转回来自己管吧，要是由着他们折腾，弄个泛耐药菌或继发真菌感染就难过了。
3.拔管要慎重。不知道引流管是什么样的？如果是乳胶管，要排除被渗出物或引流物堵住了的可能。建议拔管的时候备好一根口径一致或稍小的黎氏双套管，如果拔管后发现管子前头堵了，就换成黎氏双套管，改主动负压冲洗引流。
4.如果肝功能不好，止血药不要用了，给点K1。
5.听诊肠鸣音有动静后，可以尝试恢复肠内营养，如果经胃耐受不好，可以考虑放置鼻肠管经空肠行肠内营养支持。
现在的关键是骨髓抑制，今天最新的结果：血小板就剩下1000了，其他红细胞、白细胞也很低，不过患者身上的出血点少了。
引流管是一根血浆管，每次都捏一捏，缕一缕，应该不会堵。
肝功能：胆红素上来了，到80左右了，白蛋白只有25，为什么在这种情况下不能用止血药呢？
肠内营养我也觉得有必要恢复。
今天患者病情加重了，表现为意识模糊，心率增快到140左右了。白细胞剩下了900，血小板经输血后到9000。总胆红素升高到200多，可能的原因为溶血。诊断上不排除颅内出血。
请教大家如何才能快速纠正这种严重的骨髓抑制？
0顶一下返回首页关键字：病例讨论来源:（存档页暂不支持评论,有疑问请至论坛讨论.）
看过本文的读者还看了：
