文章内容：7270*历..,管缇笏,医源性肝外胆管损伤12例临床分析安徽省六安地区人民医院（237∞.）黾主童查塾我院在近1年胆囊切除术中,发生肝外胆管损伤2例,损伤率达0.5其中胆管损伤胆据3例,胆总管横断2例,肝总管横断2例,胆总管完全缝扎4蜘:肝管,胆管狭窄1例,现分析如下临床资料1.性别与年龄:男性4例,女性8例,年龄在36～6岁.12损伤原因:①胆囊三角解剖层次不清,胆道变异致胆管损伤2例@过度牵拉胆囊胆总管成锐角而损伤致胆漏1例,误认胆管为胆囊管被切断0例#@胆囊缺如将扩张的胆总管误认为胆囊管而切断例;固术中突然发生出血,仓促缝扎止血致胆管完全缝扎4例;@胆囊管处出血而盲目缝扎出血处致咀管不完垒缝扎1例.1.3损伤处理:胆总管修补型管-流2倒;拆除缝线,术中胆道造影无胆管狭窄未予处理例;胆总管对端吻合型管引流3例;胆管空肠―吻合6例.1.4疗效:随年～10年1倒效果满意,1例因术后胆道感染死亡.2讨论2.1肝外胆管损伤诊断:其临床表现与肝外胆管损伤方式和程度有联系.通常行胆囊切除术皆常规放烟卷弓流,着术后2～24小时弓流出黄褐色胆汁,胆汁量大.3～5天弓『出胆汁量遥渐减少,说明为胆漏若胆管部分或完全切断未予缝扎,术后引流胆汁量.持续时间长,易发生腹痛,嘎肌紧张等胆汁性骧膜炎出现加完全缝扎可造成急性肌管梗阻,术后出现黄疸,不完全缝扎致胆管狭窄可造成胆汁郁滞而发生上行性胆管炎.本组5例胆管被完全或不完全缝扎致胆管梗阻特点如下:④黄疸多在1272小时发现,黄疸呈进行性加重;②有腹胀腹痛,对有畏寒发热菩上行性胆管炎表现;@实验室检查:血清直接胆红索,间接胆红索升高@超影像学检查示梗阻狭窄处远端有不同程度的胆管扩张;@,对胆管挟窄的诊断有重要作用22胆管损伤的手术时机和术式选择-奉组术中发现肝总管切断2例,胆总管切断2例.当即引胆管对端吻合3例,胆管空肠吻合例,胆管损伤眶黼0例均在术后2小时内再改手术修补及管0.屯::胆管完全缝扎4倒,部分缝扎例,出现梗阻性黄蜓后■.&;均在一周内手术,例拆豫糟线未造成胆管狭窄,另4倒术中胆道造影皆有不同程度狭窄,皆引胆管空肠―吻舍术式体会:①术中发现胆管损伤应根据损伤方式,立即处理,如切断可采用对端吻合一管引流;②术中未被发现的损伤,应尽早明确诊断,及时手术,最好在～周内手术探查;@在胆管损伤重建中,应当选胆管空腑―吻合术式;④损伤方式不同,再手术术式选择应适应于某个人的具体情况达到安全,有效,降低并发症及手术死亡率.2.3胆管损伤的原因分析:在胆囊切除术中由于操怍不当和误伤所造成胆管损伤的例子并不鲜觅.甚至极单纯的胆囊切除术有时也会发生胆管损伤.本组有5例单纯胆囊切除而出现的肝外胆管损伤.因此后果严重,必经引起术者的注意和警惕.通常引起胆管损伤原固有;①术者对胆管系统和血管的可能变异和位置异常认识不足.过度自信,疏忽大意,且手术时又不够耐心.在未获得充分的显露前匆忙地先进行剥离,切割或结扎等;②术中突然发生出血,仓促地用血管钳在血泊中盲目钳夹企图止血,在结扎出血点时.误将胆管全部或酃分结扎在内.或胆管被钳夹后,未作适当处理.③过度牵拉已分离的胆囊,使胆总管成锐角,并误将这部分胆管,堆胆囊管而被切断结扎,甚至可能将一段胆总管和胆囊管一并切除④当结石嵌顿于氏袋.周围炎症可使肝总管与胆囊颈部发生粘连,失去正常的解剖关系,固而可能将肝总血管壁当作胆囊壁井切除'在胆囊管有变异时,倒如胆囊管在胆总管的内侧,前匝,后面或平行一段后在最下端进入胆总管.则在分离时,如不仔细操作,即可误伤胆总管.据文献报道近年传统开照胆囊切除胆道损伤率为0～0.4.多数为.1～.25.我院在近十年胆囊切除术中胆管损伤率达.5,这说明中层,基层压院目前仍存在着操作不当,术者未加以重视及胆道的解剖知识束完全掌握等.预防胆道损伤的途径是多方面的,但必须要做到①术者要熟悉胆道方面的正常解剖和异常的解剖关系.手术时应谨慎细致地进行解剖,不能简单粗铎叽事②要求手术预备充分和良好的显露.:在手术必须辨识清楚胆囊,胆囊管,胆囊动脉,肝鸳胆臂等实际位置,行经和它们之间的相互关,然^允许进行钳夹,切断和结扎.固术中出血时立即用_一年手食指和拇指压迫肝十二措髓韧带中的肝动脉以暂时止血.然后将血液吸尽,看清出血点将其央住.予以结扎止血.这样可以防止盲目钳央止血所造成的肝管损伤.@在结扎胆囊管时.切勿将胆囊和胆囊管提提得过高以致提起部分胆总管前壁,从而有误加扎住的危险.@在炎症较尉,胆囊周田粘连甚紧,以致不能辨认胆囊动脉时.任何录离,结扎,切断必须紧靠胆?271?囊壁,以避免损伤胆总管和肝动脉.如果病变更为严重,解剖关系不清时.切勿冒险盲目分离,可以切开胆曩,以左手食指伸入胆囊作为导引进行解剖.万一解剖仍然难辨,可以扩大胆囊切,直接从内部将胆囊粘膜完全剥除,结扎胆囊管,也同样可达到胆囊切除术的要求.成人先天性巨大肾积水1例林业部医务所（北京市100714）李丽患者.男,25岁.平紊无自觉不适症状,偶于外出作业前体检做超检查发现.左肾形态失常.明显增大.皮质变薄最厚处仅0.8.肾内均为液性暗医为17.2×12.5×11.1大小.液医内有放射扶分布的分隔,转尿管未见扩张.右肾形态回声正常.诊断:左肾巨在大囊性病变.经转诊中日友好医院做肾圈发现:左肾星持续上升曲线,示左肾示踪物捧泄受阻,右侧峰值4.7/2&;8.右肾捧泄延缓.在中日友好医院外科行左肾切除术,术中见:左肾扩张.积水约25×23×20,探查输尿管上肾盂输尿管移行处扭曲.切开肾实质仅有0.2×0.3厚,肾窦外肾盂扩张7×4×3大小,进病理报告:切除左肾18×3.5×6.0.表面光精,凸凹不平,呈多个半球状隆起,半球直径1.5×4.,剖开呈多房性多囊状,内台搜黄色清亮液.囊直径0.5×4.5.正常肾组织被挤压.病理诊断:先天性巨大肾积水.讨论屎从肾捧出受梗阻遣成肾盂扩张.肾管质萎缩,称为肾积水.在临床上肾积水并不罕见,常继发于肿瘤,结石,摄痕狭窄,易发生继发性泌尿系感染不易治愈.而本例
