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【中图分类号】R563.8【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2009）21-0147-03【关键词】急性呼吸窘迫综合征机械通气治疗体会急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是患者原心肺功能正常，由于肺外和肺内的严重疾病引起肺毛细血管炎症损伤，通透性增加，继发急性高通透性肺水肿和进行性缺氧性呼吸衰竭。是以多种发病因素为诱因，以急性、进行性低氧血症性呼吸窘迫为主要临床特征的综合征。可发生于多种疾病，包括败血症、胃酸吸入、胰腺炎、创伤、脂肪栓塞、中枢神经系统损害等。采用常规的吸氧治疗以纠正其低氧血症，积极治疗原发病，防止病情继续发展，为临床上常见的危重症之一，死亡率很高。因此，早期发现和及时治疗非常重要。1资料与方法1.1一般资料确诊为急性呼吸窘迫综合征的患者32例，其中男19例，女13例；年龄最小23，最大43岁，发病原因分别为休克6例，创伤12例，感染7例，吸入有毒气体4例，其它3例。1.2临床表现开始出现呼吸增快，并出现进行性加重的咯噔困难及发绀，常伴有烦躁、焦虑、出汗等。本病呼吸困难的特点是呼吸深快、费力、胸廓紧束感及憋气等，也就是呼吸窘迫。早期体征无明显异常，也可在双肺底闻及少量细湿簟：笃诳晌偶八菀簦惺笨晌偶肮茏春粑簟Ｔ及胧⑸24h内。1.3诊断一旦出现呼吸改变或血气异常，均应警惕本征发生的可能。建立诊断需综合临床、实验室及辅助检查和必要的动态监测，并排除类似表现的其他疾病。急性肺损伤（ALI）的诊断指标：急性发病，氧合指数PaO2／FiO2<300mmHg（40kPa），X线胸片两肺有浸润影，肺楔压（PAWP）<18mmHg或无左心房压力增高的临床证据。2治疗方法2.1病因治疗尽快除去或妥善处理导致ARDS的原发病或诱因，是ARDS治疗和预防的首要任务。主要包括充分引流感染灶、有效地清创和合理地使用抗生素。加强呼吸道卫生，如有效地进行呼吸道湿化，物理排痰，鼓励患者咳嗽等，以切断院内感染途径。一旦发现临床感染征象，首先应仔细寻找感染原和致病菌，对于脓肿形成，应尽早充分引流，一旦病原菌明确。就应选用敏感、有效的抗感染药物。有部分直接和间接的肺损伤原因（严重感染，急诊大量输血输液）是可以治疗和避免的。所以，避免大量输血输液及积极早期诊断和治疗原发病，对预防ARDS具有重要意义。避免高浓度吸氧和保护性机械通气也有助于预防机械通气相关性肺损伤。2.2呼吸支持治疗由于ARDS的肺浸润不均匀性，改变体位可以改善通气，若一侧肺浸润比较明显，可取另一侧卧位。有研究表明，改变体位可以降低ARDS患者肺炎的发生率和死亡率。保持呼吸道畅通，合理的湿化，及时的吸引和引流，预防交叉感染等均非常重要。对中度和重度ARDS病人需要气管插管或机械通气。机械通气是治疗ARDS的主要方法，目的是维持基本的气体交换，而能降低吸氧浓度，并尽量减少机械通气的并发症，其应用以维持生理功能为目标。在应用定容型通气方式时宜以较低的通气水平来换取较低的胸肺内压，潮气量4～6mVk9，控制吸气峰压（PIP）使其不超过35～40cmH2O；呼吸频率16～20次/分；允许一定程度的呼吸性酸中毒，pH可以不低于7．2;氧吸入浓度不应高于0.6，PEEP可从5cmH2O逐步提升，动脉血氧饱和度能达到85％即可被接受。如果应用定容型通气方式不能将吸气峰压控制在40cmH2O以下，即有必要改成定压型通气方式即压力支持通气（PSV）或压力控制通气（PCV）。在实施定压通气时，需注意避免较高的PEEP使肺泡过于扩张而造成新的通气—血流比例失调和肺损伤，吸气峰压（PIP）设定或调节在35～40cmH2O左右；呼吸频率设定或调节在16～20次／分；吸呼时间比例为2:1；氧吸入浓度在开始时可高达100％，但氧合改善后应尽快降低到0.6以下；PEEP不超过20cmH2O。提高PEEP高度和延长吸气相时间是正压通气技术中改善氧合状态的基本措施，由于ARDS时希望避免较高的PEEP，所以在PEEP提高到20cmH2O以上仍不能取得可接受的氧合状态时，就需要尝试延长甚至反转吸呼时间比例，吸气相时间的延长不仅增加了肺泡充盈，更为重要的是由于肺泡排空时间缩短所形成的自发性PEEP可能更为有效地消除肺内分流。2.3防治肺水肿在ARDS治疗中应采取有效措施防治血管内静水压力升高，以减少肺水肿和改善肺功能，并采取积极措施加速肺水肿消散。一个合理的策略是在保持适当的系统灌注的前提下保持低水平的血管内容量。如果在恢复血管内容量后不能保持系统灌注，如脓毒血症休克时见到的，即提示应该用血管加压药物治疗来恢复最终的器官灌注并保持氧运输正常。可考虑使用多巴酚丁胺，该药为一个活跃的正性肌力药物，并有轻微的血管舒张效应，其增加心排出量的机制是由于直接的变力效果并降低系统血管阻力。房颤患者应谨慎使用多巴酚丁胺，因该药可以加速房室结传导增加心室率，此时洋地黄可能是更恰当的选择。2.4营养支持疗法良好的营养支持对ARDS和多器官功能衰竭的预防和治疗极为重要。注意营养补充，以避免发生多脏器功能衰竭、呼吸肌疲劳和免疫功能减退而增加死亡率。应尽早采取经胃肠道补充营养，也可采用静脉内输入的方法进行营养支持疗法。通常成人每日应供应热量20～40kcal／kg（1cal=4.1868J），其中蛋白1.5～2.5g／kg，脂肪热量应占总热量的20％～30％。补充支链氨基酸可刺激呼吸中枢和改善呼吸功能。由于胃肠道的营养补给可以有助于维持其正常功能，胃肠道的营养支持要较肠道外的补给径路更为重要。所以，在任何情况下都应尽量经由肠道补给，而在必要时辅以静脉内营养支持。2.5药物治疗ARDS是机体过度炎症反应的后果，调控炎症反应不但是ARDS病因治疗的重要手段，而且也可能是控制ARDS。降低患者病死率的关键。肾上腺皮质激素的应用一直是ARDS治疗中的重要措施。一般认为，肾上腺皮质激素可以保护肺毛细血管内皮的完整和降低肺毛细血管的通透性、阻滞补体激活对细胞和组织的损伤、稳定线粒体膜以及减轻肺血管的痉挛和血管内凝血和流变学的变化，因而可能在ARDS时对肺损伤有保护和治疗作用。因皮质激素为免疫抑制剂，而ARDS患者多数伴有感染，如使用皮质激素超过3天者，死亡率反而增加。因此，ARDS病人应严格控制适应证，对脂肪栓塞或急性胰腺并发ARDS患者，有一定疗效。但必须早期、大剂量和短疗程使用。凡脓毒血症或严重感染引起的ARDS患者，激素应列为忌用或慎用。ARDS早期，肺血管收缩、血栓栓塞和间质水肿可导致肺动脉高压，其程度与肺损伤的严重度和预后相关。故期望通过降低肺动脉高压，改善ARDS的病情。由于多数血管扩张剂缺乏对肺循环的选择性，静脉使用后引起低血压，而且对通气良好和通气不佳区域的肺血管同时扩张，这样增加肺内分流，常加重低氧血症，目前主要是应用血管扩张剂的吸入治疗ARDS。2.6纠正酸碱失衡ARDS的早期多有呼吸性碱中毒，一般不需处理。若无基础肺疾病，出现呼吸性酸中毒多见于ARDS的晚期。当pH<7.20时，可少量补碱或增加肺泡通气量。发生呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒者常提示病情危重、预后差。处理包括增加肺泡通气量、纠正CO2潴留，适当使用碱剂。3讨论由于ARDS的发病机制错综复杂，目前均属于支持疗法和治标措施，ARDS治疗包括积极治疗基础疾病如感染和创伤等，以及有效的脏器功能支持，尤其是呼吸功能支持。针对不同病因做相应治疗，及时氧疗，尽早做机械通气治疗，以纠正危及生命的低氧血症，随时监测血气和呼吸动力学变化，静脉补液时严格控制补液量，随时监测尿量，血压和血流动力学变化，高能营养治疗在呼吸治疗开始72h内进行，检查和评估全身各脏器功能状态，及时发现和处理多脏器功能障碍，抗生素治疗对感染应强调根据病原学诊断及药敏试验结果正确选用药物。经过治疗原发疾病得到控制，低氧血症得到纠正；病人的一般状况逐渐好转。生化指标、血气指标恢复正常；胸片明显好转，可视为有效。出院后加强营养，注意休息；继续治疗原发病；加强锻炼，提高机体的免疫力。积极控制原发病的发展，尽早消除或减少原发病对肺部的损伤，所以积极预防和早期诊断、治疗十分重要。参考文献[1]叶任高.内科学，北京：人民卫生出版社,2000.[2]俞森洋.现代机械通气的理论和实践.北京：中国协和医科大学出版社，2002.[3]朱文珏,陈文彬.呼吸病学.北京:人民卫生出版社,2003.
