病例讨论:急性呼吸窘迫综合症的病因(页 1)

liujianfengg发表于2006-12-2821:39

病例讨论:急性呼吸窘迫综合症的病因七天前我院ICU收治了一急性呼吸窘迫综合症病人，银屑病十年，本次发病时属银屑病缓解期，强的松15Mg每天，突发憋气伴高热，一天后胸片弥漫性肺实变，三天后肺CT示全部肺实变，呼吸60次每分钟，氧饱和度30mmhg,机械通气，甲强龙冲击后后症状好转，现在发病十天，仍呼吸机辅助通气，支持的条件已下降，吸氧35%，氧饱和度93%，呼吸次数25-30次每分，但现在的问题是发病原因解释不通，感染？因为肺ct示全部肺实变，且多次痰涂片只找到表皮葡萄球菌，不像，银屑病造成的？不像，而造成急性呼吸窘迫综合症的其他原因，胃内容物误吸，胸外伤，淹溺，中毒，肺栓塞，休克，输血，再灌注损伤，DIC,胰腺炎，都没有，急切盼望各位老师指教

[[i]本帖最后由56176023于2007-2-1514:48编辑[/i]]

56176023发表于2006-12-2910:44

Re:急性呼吸窘迫综合症详细问一下病史:病人在入院前还有吃过什么药?如巴比妥类.安眠类.镇痛剂过量?
ARDS治疗的关键在于原发病及其病因，如处理好创伤，迟早找到感染灶，针对病的菌应用敏感的抗生素，制止炎症反应进一步对肺的损作；更紧迫的是要及时纠正患者严重缺氧，赢得治疗基础疾病的宝贵时间。在呼吸支持治疗中，要防止拟压伤，呼吸道继发感染和氧中毒等并发症的发生。

liujianfengg发表于2006-12-2913:26

Re:讨论急性呼吸窘迫综合症的病因（有奖）谢谢这位老师的回帖，病人此次发病前属银屑病的消散期，激素强的松15毫克每天口服，还有环胞素，一般情况良好，突发呼吸困难，进行性加重，一天后，双肺实变，但尚能步入病房，三天后呼吸窘迫，60次每分，氧分压30mmHg,肺ct已经全肺全部实变，影像上如暴风雪般，行无创机械通气，吸氧100%三个小时后氧分压72，渐减吸氧浓度，PEEP10，甲强龙40毫克，八小时一次，两天后肺CT实变的密度明显减轻，呼吸次数又开始的五六十次减至40次，有过了四天，肺CT实变的密度进一步明显减轻，但肺间质水肿明显了，怕间质纤维化，继续甲强龙应用，而一般的造成ARDS的病因都不像，谢谢

xjwwy35发表于2006-12-2916:18

Re:讨论急性呼吸窘迫综合症的病因（有奖）ARDS是由许多原因引起的急性肺泡-毛细血管膜损伤。有些原因可直接损伤肺：如①吸入烟雾、毒气、胃内容物及溺水；②服用过量海洛因或水杨酸盐；③细菌、病毒及真菌等所致肺部感染；④脂肪、羊水及血栓等引起肺栓塞；以及⑤肺挫伤、放射线损伤与氧中毒等。有些全身性病理过程可引起肺损伤，如败血症、休克、弥散性血管内凝血、过敏反应、创伤及烧伤等。烧伤面积超过40％就可能导致Pao2明显降低。有些治疗措施也可能引起ARDS，如血液透析、体外循环、用尼龙丝去除白细胞等。
像你说的这种情况还是有可能是长期的激素治疗导致身体抵抗力下降,出现了肺部的感染.最终导致了ARDS.

liujianfengg发表于2006-12-2921:16

Re:讨论急性呼吸窘迫综合症的病因（有奖）xjwwy35
谢谢您的回音，关于是不是肺部感染的问题我们一直关心，曾经请教了一位国内知名的影像学专家，他从影像角度说，如果是肺部感染的话，不应该这样，我们也多次细菌培养，甚至专门为了取痰还气管插管了，气管镜吸痰，肺泡灌洗，痰培养基本是一无所获，我们的观点是排除了肺部感染所致的原因，可还是找不到致病的原因

zhangpy发表于2006-12-2923:36

Re:讨论急性呼吸窘迫综合症的病因（有奖）还应考虑病毒感染及过敏性因素所致。

xuling02发表于2006-12-3010:31

Re:讨论急性呼吸窘迫综合症的病因（有奖）长期服用激素,感染的可能性应该很大吧?ARDS一般都是有诱因的,象你说的这位患者感染应该是放在首位吧.

lyyh-620503发表于2006-12-3019:23

Re:讨论急性呼吸窘迫综合症的病因（有奖）有无发热,血象增高?是否变态反应所致.

zhanglanling发表于2006-12-3022:46

Re:讨论急性呼吸窘迫综合症的病因（有奖）1长期服用激素可引起糖,脂类代谢异常,以及高血压等并发血黏度增加的因素,在此基础上是有可能形成血栓的,这就为肺栓塞埋下了伏笔.发生肺栓塞,即使是小面积的栓塞,都会损伤肺组织,血管,继而发生ARDS.
2不知道有没有做肿瘤的相关检查,比如肿瘤标志物,和相关的病理检查.
3由于长期用激素及其它免疫抑制剂,导致免疫力降低,为机会菌的感染提供了机会,如果能排除一般细菌,病毒感染的话,也可能伴发其它机会菌感染,比如霉菌感染.
4临床上曾今有肺寄生虫感染继发ARDS的情况,不知该患者有无做过相关检查,比较多见的如肺吸虫病.
楼主提供的患者资料不够全面,不知该患者起病初期的具体情况如何,理论上一切可能引起肺内肺外的炎症因素最终都可能导致ARDS.

willylong发表于2006-12-3108:55

Re:讨论急性呼吸窘迫综合症的病因（有奖）ARDS是由许多原因引起的急性肺泡-毛细血管膜损伤。在这一点大家都说得很详细了.我考虑长期服用激素导致代谢异常和免疫力降低有一定的关系.

56176023发表于2007-1-108:07

Re:讨论急性呼吸窘迫综合症的病因（有奖）liujianfengg你好,现病因找到了吗?等你消息

liujianfengg发表于2007-1-112:55

Re:讨论急性呼吸窘迫综合症的病因（有奖）患者男性35岁，主因憋气伴高热一天于2006年12月18日16点40入住我院内五科，既往九年前周身关节疼痛，以致生活不能自理，以双膝双踝明显，其间间断服用解热止疼药，效果可，一年后症状缓解，遗留双足关节畸形，四年前症状再次反复，后期出现银屑，为特殊处理，自行好转，今年9月份（三个月前）膝关节外伤后再次引发关节疼痛，并有双膝关节积液，曾在我院抽液，并激素治疗半月后因突然停用激素，引发全身银屑，在省二院住院治疗三个月症状缓解，诊断关节病性银屑病，入院前十天回家口服药物治疗，甲强龙15毫克，每日一次，环孢素五粒每日三次
入院前一天晚上突觉活动性憋气，入院当日清晨出现高热，在家未特殊处理，急来我院，拍胸片示，双肺除肺尖部外其余均肺实变，（憋气不足一天就胸片实变），内五科以肺部感染收入院，查WBC23.3X109中性77。8%，血生化基本正常，予以西索米星0。1Qd美洛西林舒巴坦2。5Q8h静点，两日后症状无缓解，进行性加重呼吸窘迫，50-60次每分，氧分压30mmHg（吸氧3升每分），查肺CT示双肺全部肺实变，（较前继续加重），20号上午11点40转ICU,诊断急性呼吸窘迫综合症，予以无创机械通气，甲强龙40毫克，Q8h静点，22号复查肺CT较前明显减轻，继续同前治疗，甲强龙减量40毫克，Q12h静点，其间几次做痰培养，痰涂片，无真菌，检出表皮葡萄球菌
现病人发病14天，机械通气十一天整，仍无创机械通气，吸氧浓度35%，氧分压66mmHg,呼吸次数25-30次每分，症状较前进一步减轻，但仍无法脱离呼吸机WBC12。7X109，中性85.2%，抗核抗体，肺炎衣原体抗体，肺炎支原体抗体，结核抗体均阴性，今日上午复查肺CT肺实变基本吸收消散，肺间质水肿明显并有纤维化，纵隔气肿
存在问题
1导致急性呼吸窘迫综合症的原因？
2肺损伤与银屑病的关系？
3以后的治疗？激素的用量？
4病人病情的转归预后

liujianfengg发表于2007-1-113:09

Re:讨论急性呼吸窘迫综合症的病因（有奖）惭愧惭愧，病因还不太清楚，现考虑大量激素，免疫抑制剂应用后的特发性肺间质炎症，

lyyh-620503发表于2007-1-117:42

Re:讨论急性呼吸窘迫综合症的病因（有奖）同意9楼意见,不能排除肺梗塞.

smith2008发表于2007-1-119:30

Re:讨论急性呼吸窘迫综合症的病因（有奖）是否有过很详细的体检检查呢?或许能发现一些仪器检查所不能发现的问题啊.

zhangyu99131发表于2007-1-120:56

Re:讨论急性呼吸窘迫综合症的病因（有奖）长期服用激素,感染的可能性应该很大吧?ARDS一般都是有诱因的,象你说的这位患者感染应该是放在首位吧.ARDS是由许多原因引起的急性肺泡-毛细血管膜损伤

56176023发表于2007-1-210:47

Re:讨论急性呼吸窘迫综合症的病因（有奖）其间间断服用解热止疼药.银屑病长期服用激素.环孢素五粒每日三次.
分析:导致急性呼吸窘迫综合症的原因:
1.病人银屑病长期服用激素.会引发免疫力下降最终发生真菌感染可能性大.可以多次复查真菌.CT.[有的真菌感染早期查不出.只有到晚期治疗无效才考虑到真菌.要谨慎]
2.在上面的基础上.再服用环孢素（有报到会诱发血栓形成）不能不考虑有肺栓的可能性.（CT
肺动脉影检查.）
3.再加上病人长期用解热止疼药不排除长期服用积累过量引发的.
分析:肺损伤与银屑病的关系;
银屑病是一种自身免疫功能异常的病.再加上长期服用激素.导致肺功能下降.最终导致损伤.这个不难理解.
分析:以后的治疗？激素的用量？
1.控制银屑病,对症治疗.防复发,适当增强免疫力.定期复查.
2.激素的用量,我个人认为还是小剂量为主.配合中药治疗.（中药还是不错的.最好找一个中医师定一下方案）
病人病情的转归预后:.就目前.我认为还是可以的.预后应该还是良好的（不出意外）

liujianfengg发表于2007-1-218:56

Re:讨论急性呼吸窘迫综合症的病因（有奖）非常同意16楼的精辟见解，同时也非常感谢您的宝贵意见，不出您的所料，病人昨天下午14点40顺利的撤机了，目前观察28个小时了，病人一般情况很好，吸氧三升每分，氧饱和度可维持到92-95%，呼吸次数20-28次每分，双肺底吸气相仍有些细湿簦榉⒁簦坊昂粑С种副辏貉沽χС8厘米水柱，PEEP5厘米水柱，吸氧33%，氧饱和度93%，
关于真菌感染的情况，我们开始也非常担心，真菌感染死亡率有人报道90%，病人银屑病长期服用激素.会引发免疫力下降最终发生真菌感染可能性大，所以我们一开始接收病人，就预防性的用上了氟康唑，一直到现在，就是本着宁可信其有不可信其无的，但是真菌感染，一般的抗真菌药恐怕不管事，这些天来我们一直痰培养，期间还为了做气管镜给病人气管插管了一回，除检出过一次表皮葡萄球菌（见笑，估计是院内感染）外一无所获，基本上能排除真菌，而且可靠的细菌也没找到，14天来，病人的治疗是有效的，这里面呼吸机和激素可能起了最重要的作用，如果是真菌恐怕效果不会是现在这样，虽然我们到现在也没敢听抗真菌药，要说也挺矛盾，总之我们认为抗真菌药在这里面没起什么作用，基本能排除真菌
现在病人病因考虑就是因为[b]银屑病是一种自身免疫功能异常的病.再加上长期服用激素.导致肺功能下降.最终导致损伤.[/b]发生了间质性肺炎，只能这么认为了，待继续观察病情，谢谢

quantangqing发表于2007-1-221:05

Re:讨论急性呼吸窘迫综合症的病因（有奖）考虑长期服用激素导致代谢异常和免疫力降低有一定的关系,建议做相关肿瘤检查!

56176023发表于2007-1-311:49

Re:Re:讨论急性呼吸窘迫综合症的病因（有奖）[quote]原帖由[i]liujianfengg[/i]于2007-1-218:56发表
非常同意16楼的精辟见解，同时也非常感谢您的宝贵意见，不出您的所料，病人昨天下午14点40顺利的撤机了，目前观察28个小时了，病人一般情况很好，吸氧三升每分，氧饱和度可维持到92-95%，呼吸次数20-28次每分，双...[/quote]
不怕不知道,就怕想不到,有些时候,有些病情是需要预防性的治疗的.等发作时就太晚了.祝病人健康.你就OK了.呵呵.

lishukuo发表于2007-1-319:37

Re:讨论急性呼吸窘迫综合症的病因（有奖）特发性间质性肺炎,可以解释ARDS,有病史啊!!!!

staff777发表于2007-1-2019:00

Re:讨论急性呼吸窘迫综合症的病因（有奖）考虑长期服用激素导致代谢异常和免疫力降低有一定的关系,建议做相关肿瘤检查!
同意！

yaolin123发表于2007-2-1523:16

Re:病例讨论:急性呼吸窘迫综合症的病因多次痰培养没有发现确切的病原菌，大剂量激素治疗有效，应该考虑银屑病与ARDS的相关性，不排除免疫损伤引起的弥漫性肺伤害；根据病史可知，该患者应该是免疫异常体质，建议免疫学检查；激素减量应该缓慢，可考虑细胞毒药物的选用！！

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