急性肺损伤／急性呼吸窘迫综合征的研究进展

急性肺损伤／急性呼吸窘迫综合征的研究进展发布2006-08-0814:42:56|文章来源：解放军总医院呼吸科

急性肺损伤／急性呼吸窘迫综合征的诊治作为呼吸系统疾病的主要组成部分，在近些年来愈来愈受到呼吸专业领域的重视，而且在危重病专业领域也占据了最为重要的地位。去冬今春严重急性呼吸综合症（SARS）的爆发更加突出了急性肺损伤／急性呼吸窘迫综合征研究的紧迫性。因此深入了解、研究急性肺损伤／急性呼吸窘迫综合征对呼吸和危重病医学领域的医务人员显得格外重要。本文主要阐述近年来有关研究进展：

自1967年AshboughDC［1］报道成人呼吸窘迫综合征（Acuterespiratorydistressinadults）以来，已有近40年的时间。1994年，美国和欧洲呼吸与危重症医学学者经协商后首次提出将成人呼吸窘迫综合征（Adultrespiratorydistresssyndrome,ARDS）改为急性呼吸窘迫综合征（Acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）［2］。2000年中华医学会呼吸病分会制定了中国大陆的急性肺损伤（Acutelunginjury,ALI）／急性呼吸窘迫综合征的诊断标准（草案），为国内ALI／ARDS的诊治提供了规范［3］。现有的研究证明，ALI/ARDS不仅仅是单纯意义上的肺部疾病，而是一种全身系统炎性疾病的肺部表现，诸多肺内／肺外疾病（如肺部感染、腹膜炎、骨折、脑挫伤、脓毒血症等）均可以导致ALI／ARDS，而ALI/ARDS通过激活和释放炎性介质等活性成份可进一步导致多脏器功能不全综合征（MODS）。因此从全身系统整体角度研究和治疗ALI／ARDS将显得格外重要［4，5,6］。

一、ARDS病因及肺部病变多形性：

1998年Gattinoni等［7］首先发现了因肺炎导致的ARDS和因腹部疾病导致的ARDS在病理改变和应用PEEP的疗效方面均有明显差异，并根据这一现象将ARDS分为肺内源性ARDS（ARDSp,primarilyfrompulmonarydiseases）和肺外源性ARDS（ARDSexp,primarilyfromextra-pulmonarydiseases）。RoubyJJ等［8,9，10,11］ARDS患者肺部表现的多形性特点，将其概括为三种形态表现，即：叶或段的病变（Lobarattenuations,LA）、弥漫性病变（Diffuseattenuations,DA）和斑片状病变（Patchyattenuations,PA），其中DA以肺内源性ARDS患者居多（82%），PA次之（79％），LA肺外源性ARDS患者相对较多，比例为50%。我们近年来也对ARDS的肺内／肺外不同源性、肺部病变的多形性和不均一性进行了系统的研究［12］，并结合国外的研究成果发现ARDSp和以DA为主要表现的ARDS肺部实变面积较大，全肺各叶均有累及，肺泡大多数完全萎陷，常规肺保护性通气模式（小潮气＋PEEP）疗效有限，通过增加PEEP水平进行肺复张会进一步增加肺的弹性阻力，提高平台压，增加肺损伤的几率（图1，图2）。

图1：ARDSp和ARDSexp患者在不同水平PEEP的条件下呼吸系统、肺和胸壁静态弹性阻力的变化

（引自GattinoniL,etal.AmJRespirCritCareMed.1998;158:6）

LA（n=16）DA（n=16）PA（n=29）

图2：三组患者CT影像肺组织病变分布图

引自PuybassetL,etal.IntensiveCareMed2000Jul;26（7）:857-869.

二、肺保护性通气：

肺保护性通气（Lungprotectiveventilatorystrategies）作为ARDS治疗的A类推荐得到了同行的认可，尤其是ARDSnetwork组织的多中心临床研究证明VT：6.2±0.9ml/kg＋PEEP：9.4±3.6cmH2O条件下的机械通气能够有效降低ARDS患者的死亡率（31%vs.40%），这一结论在专业领域引起轰动［13］。但是近年来不断有学者提出质疑，EichackerPQ等［14］通过荟萃分析等方式对ARDSNetwork的结果进行研究，并结合其他学者的临床多中心研究结果，得出不能将VT:5～7ml/kg作为ARDS的通气标准，作者认为过低的潮气量和过高的潮气量一样会增加ARDS患者的死亡率（图3）。在今年6月召开的美国胸科协会（ATS）第99届年会上，有关专家进行了激烈的讨论，认为ARDSNetwork组织的临床研究中对照组的潮气量为11.8±0.8ml/kg，没有选择临床通常应用的8～10ml/kg进行对照，因而研究得出的结论对临床并不具有很好的参考意义，而且另外三组有关小潮气（7ml/kg）和常规潮气通气（10ml/kg）比较也并没有得出小潮气可以有效降低死亡率的结论［15，16，17］。总结以上研究成果，我们认为，适当水平的小潮气通气（6～8ml/kg）对防止容积伤和平台压过高引起气压伤具有积极的意义，但不建议过低的小潮气通气（<6ml/kg），因为采用过低的小潮气通气必然要应用较大剂量的镇静剂和麻醉剂，这反而有可能加重肺的损伤并严重影响机体代谢而造成不良后果。另外，由于ARDS的发展和转归中有诸多因素影响，机械通气只能够在一定时期内维持ARDS患者的有效氧合，需与其他治疗共同促进患者的康复。所以单一一个小潮气通气很难对ARDS的预后起决定性作用。

图3：最佳潮气量示意图

引自：EichackerPQ,etal.AJRCCM.2002;166（11）:1510-1514

三、呼气末正压：

呼吸末正压（Positiveend-expiratorypressure,PEEP）在ARDS的机械通气治疗中可促进肺泡复张和防止呼气末肺泡萎陷，近些年来国内外还应用高水平PEEP作为肺复张策略（Lungrecruitmentmaneuvers,RM）治疗ARDS患者取得了一些进展。目前研究证明一定水平的PEEP对促进肺泡氧合、防止肺泡反复萎陷和复张、抑制炎性因子的产生和释放、减少肺间质水肿具有良好的作用。但是过高水平的PEEP（>15cmH2O）由于会引起气道平台压力增高、增加气压伤的几率、减少血液回流、增加心脏负荷、导致其他脏器缺血，反而有可能导致病情的恶化。ARDSNetwork组织进行的较高水平PEEP（>12cmH2O）和较低水平PEEP（8~10cmH2O）临床多中心研究发现较高水平PEEP的死亡率反而高，这一结论表明较高水平的PEEP可能不利于患者的康复［4］。因此现有的证据表明，应用一定水平的PEEP对ARDS是有益的，但是过高水平的PEEP反而有可能带来不利的影响。