冯福才 徐智民
Peutz-Jeghers综合征（黑色素斑-胃肠多发性息肉综合征，曾称为黑斑性息肉，简称PJS），是一种家族性非肿瘤性胃肠息肉病。常染色体显性遗传，表现为伴有粘膜、皮肤色素沉着的全胃肠道多发性息肉疾病。目前研究认为也是一种肿瘤易感综合征，患者常伴发消化系肿瘤和生殖腺肿瘤。
1 发病机制
目前对PJS的发病机制尚无定论。近年来发现染色体19p13.3上编码丝氨酸-苏氨酸激酶的STK11（又称LKB1）是PJS的易感基因［1］。其缺陷（因突变）与PJS的错构瘤及黑色素斑的形成有关，并可增加其它部位（如结肠、乳腺、胰腺、胆道、睾丸和卵巢等）发生良性和恶性肿瘤的危险性。国内李宜雄等［2］对应用聚合酶链反应-单链构象多肽分析（PCR-SSCP）和DNA测序的方法，对8个中国人PJS家系STK11基因进行研究，分别发现一个终止突变和剪接位点突变。部分研究表明STK11与PJS时散发的消化系统及生殖系统肿瘤和恶性黑色素瘤［4］有关。也有研究发现PJS患者的表皮生长因子受体过表达（高出正常2.5倍）［3］，提示其在PJS发病上的可能作用。
2 临床特征
2.1 黑色素斑 黑色素斑是本病的主要特征之一，特征性的部位多见于口唇、口腔粘膜和手足掌侧等处，呈褐色或深褐色。常见于10岁前的儿童，有的在婴儿期即被发现，青春期后皮肤的色素斑可有明显褪色，但粘膜色素斑不会褪色。少数病例仅有胃肠多发息肉而无色素斑沉着，则临床诊断较困难，要与幼年性息肉鉴别。
2.2 胃肠道多发性息肉 胃肠道多发性息肉是本病的另一个主要特征。息肉可分布在全消化道，以胃、小肠和大肠居多。数目由数十个至数百个不等，大小不一，形态多为有蒂息肉，并较大呈分叶状，文献记载息肉巨大者直径可达10cm，我院统计的PJS息肉最大者达5cm，故可引起肠梗阻或肠套叠而首次就诊，行手术后确诊。
PJS息肉的病理特征主要是错构瘤，即正常组织的异常混合形成肿块，组织学以粘膜肌向息肉内呈树枝状增生为特征，腺体和平滑肌束排列不整，但肠腺发育正常，细胞分化良好，无异型性，故一般认为不发生恶变。但最近的研究表明PJS患者发生胃肠道以外恶性肿瘤的危险性增加，女性PJS患者发生乳腺癌和妇科癌的危险性极高。部分PJS患者的息肉可以合并腺瘤性息肉，并可观察到错构瘤→腺瘤→腺癌的组织学证据［5］，因此对PJS息肉的恶变不能掉以轻心，需定期复查，以监测息肉的变化。国内已有至少6例PJS息肉恶变的报道。我院27例PJS息肉尚未发现恶变者，有的随访达13～16年，可能与及时切除较大的息肉，减少了发生恶变的机会有关。但混合有炎性息肉者2例、幼年性息肉者2例、腺瘤者3例。相比之下，幼年性息肉癌变更少，我院统计的幼年性息肉882例，发现恶变3例，均为女性，25岁至50岁，且均为散发性息肉，大小在1.5～2.5cm，有长蒂、短蒂和亚蒂，长蒂者蒂粗达1.0cm。
2.3 胃肠道外肿瘤 本病可合并其它内脏和神经系统肿瘤或其它遗传性疾病，女性患者中5%～15%合并卵巢肿瘤。也可出现其它部位的错构瘤，如错构瘤性鼻息肉［6］和胆囊的错构瘤性息肉［7］。因此目前研究认为PJS也是一种肿瘤易感综合征，常伴发消化系肿瘤和生殖腺肿瘤。我院统计的PJS患者中发现1例女性疑诊垂体微腺瘤、1例因宫颈管高分化腺癌手术。
PJS少数可合并恶性黑色素瘤，可位于口腔、指甲下、足底、十二指肠和直肠等处。目前的研究提示LKB1/STK11基因的突变可增加部分PJS患者恶性黑色素瘤的发生［4］。
2.4 临床症状 临床上患者多因腹痛、便血等肠套叠或肠梗阻症状而就诊，少数可能因直肠息肉脱垂于肛外而受到重视。部分患者家人有典型的黑色素斑但无明显的临床症状。我院1例PJS患者出现腹痛、便血，有肠套叠及肠梗阻，临床虽无明显的腹肌紧张及反跳痛，但手术时发现大部分小肠套叠、坏死，并由大网膜包裹。可能因反复慢性的肠套叠及肠梗阻，炎症被大网膜所包裹而局限。
3 诊断
过去PJS患者常因出现了肠梗阻或肠套叠症状行手术治疗而获得诊断，因此漏诊较多。随着对PJS认识的增加，临床中PJS并不少见。多数PJS性息肉出现在幼儿期，可表现为腹痛、便血和息肉脱出肛外。
根据皮肤粘膜黑色素斑及胃肠道多发性错构瘤性息肉，一般诊断并不困难。约半数可有明确的家族史，但因部分家庭成员患者无明显症状而不易发现其家族史。少数病例色素斑沉着不明显，临床诊断较困难，此时胃肠道多发性错构瘤性息肉及家族史对诊断很有帮助。
但口腔等处的黑色素斑也见于多种其它疾病，如Addison病、恶性黑色素瘤、Kaposi肉瘤、特殊的口腔汞线和齿龈黑皮症，应注意鉴别。错构瘤性息肉是诊断的重要特征,可能合并其它类型的息肉。
幼年性息肉也有被认为是一种错构瘤，但主要是一种滞瘤性息肉，与PJS息肉有一定的区别，且合并口唇、口腔粘膜的黑色素斑罕见。组织学特征为具有丰富的结缔组织间质，伴有明显的炎症反应，腺体滞瘤性扩张呈囊腔样，腺上皮分化发育良好，富含杯状细胞。
内镜检查加息肉切除活检是诊断和治疗的重要方法。对于小肠的息肉，常采用吞钡或气钡双重造影X线检查，但通过吞钡X线检查仅能发现较大的息肉和较明显的肠套叠。我院有2例行吞钡检查并未发现有肠套叠，但手术中发现各有6处套叠，均于术中复位。
4 治疗体会
内镜下切除息肉和手术治疗是主要的治疗方法，药物抑制息肉增长尚无良策。过去由于对该病认识不足，患者常因息肉的并发症（肠梗阻和肠套叠，出血甚至肠坏死）而行急诊手术治疗。现在可对部分病例较早诊断，行内镜下切除和定期复查治疗。
胃肠息肉病处理仍较棘手。胃和十二指肠、回肠末端以及大肠的息肉分别可在胃镜或肠镜下分次分批切除。PJS的息肉通常较大，需采用高频电凝电切法用圈套器切除。对于<0.5cm的扁平或半球形广基息肉，可用活检钳钳除、高频电灼除或热活检钳钳除。较大息肉在10颗以下可行一次性电切，10颗以上息肉可分批分期切除，对于分叶状的大息肉，可分片切除。对于无法悬空于肠腔的大息肉（尤其是长蒂大息肉），可行“密接”切除法。
因息肉过大、过多至肠梗阻或肠套叠者需手术治疗，在术中可切除严重的病变肠段、切开肠壁结扎切除息肉。部分病人需多次手术治疗，容易导致短肠综合征。手术中辅以内镜下切除存留肠段息肉的方法可收到较满意的疗效，并可有效防止短肠综合征的发生。我们采用外科—内镜联合治疗处理17例，其中PJS5例，收到满意疗效。即息肉密集肠段行部分切除，而息肉稀疏肠段由内镜按多发性息肉处理，这样可维持肠道正常功能。近来Ishida［10］介绍一种新方法，即采用麻醉用无菌螺纹管插入病变附近的小肠，将小肠逐渐套在螺纹管上，同时管中插入肠镜，可方便地用圈套器电切所见息肉，较易到达十二指肠与空肠交界，切下的息肉可用盐水经胃管冲洗收集在纱布上送检，认为该方法具有切实可行（甚至适合急诊手术时）、防止手术野污染和容易收集切下的息肉等优点，但对于较大的息肉这样处理可能效果不大满意，值得尝试。
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