踝部骨折62例分析首席医学网2009年05月21日16:55:32Thursday中华临床医师杂志征稿内科临床新进展研讨班重症与血流动力学大会血液净化技术学习班医学类核心期刊征稿第六届世界中医药大会2009世界高血压大会第四届中国国际白血病急危重病护理交流会IOF亚洲骨质疏松班2009年中国药学大会医学影像学术交流会结直肠肛门外科会议口腔正畸学术会议征稿广东研究生学术论坛
作者：范洪波韩鑫作者单位：116021辽宁，大连市第五人民医院骨科
加入收藏夹向本刊在线投稿【摘要】目的总结治疗踝关节骨折的手术方法和疗效。方法自2001年至2007年收治踝关节骨折病例62例得到回访，将手术方法、术后功能锻炼效果进行分析。结果随访时间为5~14个月。优47例，良13例，差2例。结论踝部骨折均为关节内骨折，手术治疗可取得满意的疗效。
【关键词】踝关节骨折内固定
踝关节的结构比较复杂，发生骨折脱位后，解剖关系紊乱，治疗不当易造成创伤性关节炎，因此治疗要求高，必须恢复正常的解剖关系。我科自2001年至2007年收治的踝关节骨折病人中有62例得到较系统回访，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组62例踝关节骨折中男36例，女26例，年龄19~68岁，平均37.2岁。据Lauge-Hansen分类，旋后外旋型22例，旋前外旋型19例，旋前外展型14例，旋后内收型7例，其中双踝骨折32例，三踝骨折30例，所有患者均行切开内固定，受伤距手术时间为4h~17天，平均7.2天。
1.2手术方法手术采用内外双侧切口：外踝切口切断伸肌支持带后，暴露下胫腓联合前部与腓骨的前缘，内侧切口将关节囊切开后暴露骨折处，但应防止损伤大隐静脉，然后以空心钉或张力带钢丝或腓骨外侧钛板固定，如果存在后踝骨折，应首先处理，以可吸收螺钉固定，如果存在下胫腓联合分离，则在内、外踝骨折复位固定后，在踝上方约3cm处自外向内前倾25°拧入一枚长螺纹钉固定，术后一般不用外固定，早期行踝关节功能锻炼。
本组病例中，随访时间为3~14个月，骨折愈合时间为16~28周，平均21周，无骨折不愈病例。疗效评价：以疼痛，踝关节稳定，自由活动踝关节活动范围以及X线测量踝穴关节间隙变化为标准，优47例，>95分；良13例91~95分；差2例，均为三踝骨折，术中外踝骨折复位不满意。
踝关节在活动中承受很大的负荷，踝部骨折均为关节内骨折，易发生创伤性关节炎以及退行性关节炎。因此，对踝关节骨折进行解剖复位，坚强的内固定是必须的，可以明显提高优良率。
有的学者［1］强调踝关节的外侧结构是维持踝关节稳定性的关键，也有学者认为内侧结构对踝关节的稳定性有重要作用［2］。单独腓骨骨折移位对于距骨在足跖屈，背屈中的旋转活动无明显影响，但如果同时切断三角韧带，则距骨的旋转功能会明显受限。在踝部骨折中，外踝的手术治疗非常重要。因为距骨随着外踝的移位而移位，而且腓骨的长度和远端的旋转在保持下胫腓关节一致上非常重要，腓骨固定的意义是阻止距骨外侧半脱位，恢复腓骨的长度及腓骨远端与胫骨的解剖关系，是外踝骨折复位与固定的关键，外踝的任何移位均会引起距骨的移位。如果距骨发生1mm的移位，胫距关节的接触面积将会减少约40%。目前，对腓骨骨折的治疗观点基本一致，即力求解剖复位，坚强内固定。一般情况下，外踝骨折复位内固定后，内踝骨折可自行复位或很容易复位。
踝部骨折治疗中困难的是后踝骨折。有学者认为［3］内外踝骨折复位后有约3/4的后踝骨折由于下腓胫后韧带的牵拉，可自行复位，只要内、外踝复位固定良好，后踝复位后比较稳定，可以不做内固定，行内固定与否在治疗结果上差异不显著。有学者主张对累及关节面25%以上的后踝骨折，必须行内固定，后踝骨折的解剖复位可以极大地改善治疗效果，并可以有效地降低创伤性关节炎的发生率。梁军等［4］认为对未累及关节负重面，不影响关节稳定性的可以不做处理，而对累及关节面15%~25%的后踝骨折应根据术中X线检查情况决定是否行内固定，如果内外踝复位后，后踝复位满意，可以不行内固定。对于累及关节面25%以上的均应行复位内固定治疗。
踝部骨折常常伴有下胫腓联合分离。在小腿内旋20°，踝关节X线片上正常胫骨前结节与腓骨重叠影占该处腓骨宽度的1/3，如果重叠影减少以及下胫腓联合间隙大于5mm，踝穴间隙不均等，说明下胫腓联合分离，下胫腓联合是否需要固定，现在还有争议。有学者认为内外踝坚强内固定后，下胫腓联合稳定性可以恢复73%，无须再手术治疗。如果三角韧带有断裂并且腓骨骨折位于或高于下胫腓韧带3.5cm以上者，需进行下胫腓联合固定。我们的观点是所有骨折复位固定后，背屈踝关节，外展外旋患足，向外拉腓骨远端等检查下胫腓联合是否稳定，如果不稳定，则必须行手术治疗。
【参考文献】1LubinJW,MillerRA,RobinsonBJ.etal.Achillestendonruptureassociatedwithanklefracture.AmJOrthop,2000，29:707-708.2YablonIG,HellerFG.ShonseL.Thekeyroleofthelateralmalleolusjindisplasedfractureoftheankle.JBoneJointSurg（Am）,1977,59:169-173.3HarperMC,HardinG.Posteriormalleolarfractureoftheankleassociatedwithexternalrotationabductioninjures:resultswithandwithoutinternalfixation.JBoneJointSurg（Am），1988，20（70）:1348-1356.4梁军，于建华.踝关节骨折的手术治疗.中华骨科杂志，2002，22（10）：603-607.
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