踝部骨折

踝部骨折

踝部骨折FractureofankleFractureofankleS82.8踝部由于内翻、外翻、外旋、纵向挤压、侧方挤压、跖屈和背伸等多种暴力而引起的骨折。骨折定义详见"骨折"条。根据其受伤姿势可有内翻、外翻、外旋、纵向挤压、侧方挤压、跖屈和背伸等多种暴力。以内翻暴力多见，外翻暴力次之，外旋又次之。在每一种受伤的应力状况下由于应力的大小不一致，其损伤的程度就不一致，随着应力的增大而表现出骨折的复杂性亦就增大。（一）内翻骨折：足强度内翻时，或从高处落下外踝首先着地，或足底内侧踩在凸处使足突然内翻时造成。（二）外翻骨折：由足强力外翻所致，或高处落下时，足外翻着地，或小腿外侧下方受暴力直接打击。（三）外旋骨折：发生在小腿不动，足强力外旋，或足着地不动，小腿强力内旋。此情况多见于从高处跳下或平地急速转动躯干时，肢体运动不协调，一般下胫腓联合韧带旋度超过外踝骨质，故当距骨体的前外侧挤压外踝时，迫使外踝外旋、后移，造成一系列变化。（四）纵向挤压骨折：从高处坠地足底落地或踝关节急骤过度背伸或跃屈所致，骨折可撕脱、粉碎、"T"或"丫"型骨折。（五）侧向挤压骨折：内外踝被夹于两重物之间，多造成双踝粉碎骨折，伴有不同程度的皮肤损伤，骨折多无移位。（一）多由间接暴力引起。根据暴力大小、距骨移位方向和受伤时足所处的位置，产生不同类型骨折。（二）踝部肿胀、呈外翻或内翻畸形，压痛和功能障碍。（三）X线摄片可明确骨折类型及移位情况，分析骨折发生的机理，有助于正确复位。伤后局部疼痛、瘀肿、压痛和翻转畸形，功能障碍，可扪及骨擦音。外翻骨折时，足外翻畸形；内翻骨折时，足内翻畸形，距骨脱位时可随不同脱位方向而可扪及脱出的距骨，则畸形更加明显。踝关节的正侧位拍片，可以明确骨折的类型和程度，也便于分析骨折脱位发生的机理。（一）踝关节脱位：单纯踝脱位临床很少见多伴有骨折、同样有畸形、肿胀、疼痛、功能障碍，但可扪及踝关节间隙及空虚感。拍摄X线片可以明确诊断类型和鉴别诊断。（二）侧方韧带的损伤：有受伤史和局部疼痛、肿胀、压痛，但不会有骨擦感，拍片即可明辨其骨质结构。踝部骨折是最常见的关节内骨折。踝关节是屈关节，站立时，全身重量都落在踝关节上面。负重量大。人的走路、跳跃均依靠踝关节的背伸、跖屈活动。因此，处理踝部损伤时，无论骨折。脱位或韧带损伤，都必须考虑到踝关节的这两种功能，既要稳固的负重，又要灵便的活动。偏废一方，都会影响关节功能的恢复。踝部骨折的治疗基础是对其机理及特点的充分理解。选择闭合复位局部固定或手术切开复位内固定应根据每个病例的特点而定，不能把后者视为前者的补充手段，即不应一律在先行闭合复位固定失败后再进行手术治疗。否则将会加重损伤，以致手术无法进行或失败。治疗应掌握以下原则：1.闭合复位成功后，可用U型石膏夹板或小夹板固定。固定的位置应与其发生损伤的方向相反。如判断不明，宁可置于中立位。2.凡属撕脱的侧方结构，无论是侧副韧带或内、外踝撕脱骨折，闭合复位即使对合较好，也很难恢复其原有的张力。因此，应充分考虑手术修复或固定。3.下胫腓分离必然在内、外侧均失去控制时才会出现，因此应将两侧损伤结构充分复位和固定。例如内踝和腓骨均行内固定；或内侧韧带修复，外侧骨折固定。只要两侧复位固定可靠，下胫腓无需以螺丝钉斜行贯穿固定。4.内踝固定以拉力螺丝钉最理想，张力带固定只能用于撕脱者，决不可用于被撞击骨折。不应轻视腓骨骨折的复位固定，否则将会遗留一定程度的下胫腓分离。一般以接骨板为宜。Rusbu针较细，仅能维持对线。外踝骨折固定时也可用拉力螺丝钉，但需注意保持其外倾角。5.后踝的小片撕脱，闭合复位即可获得满意对合，如为撞击形成的骨折块，一般较大，涉及胫骨下关节面1/4以上，闭合复位后很难维持，仍以拉力螺丝钉固定为好。开放性踝关节骨折脱位，其伤口多为自内而外形成者。其中外翻或外旋应力造成者居多，故伤口多在内踝部，横形或斜形。伤口本身的挫伤多不广泛，但污染常很严重，应彻底清创，至少伤口侧之骨折应固定，以防止再移位压迫皮肤。在治疗上，由于踝关节负重量大，活动度大，因而在治疗上，要求正确对位，恢复内、外踝正常的生理斜度，以适合距骨的形态，力争最大限度的创造踝关节的形态，为功能的康复打好基础。对于无移位的骨折仅将踝关节固定在背伸90°中立位3-4周。大多数骨折通过手法复位加夹板固定治疗而获得满意效果。施行手法时，应记住这样一个原则：按暴力作用相反的方向进行复位和固定。由于踝部骨折后肌肉的牵拉和疼痛刺激，往往要在单侧腰麻或坐骨神经阻滞麻醉下进行，患者平卧，屈膝90°，先进行内翻牵引，力量徐徐加大。但不能造成新的损伤。当牵引后再行旋转加翻转手法，以矫正旋转移位，当旋转移位纠正后采用两侧扣挤的手法，以恢复下胫腓关节和内外踝的生理斜度，有利于骨折块复位后的紧密接触。有后踝骨折合并距骨后脱位，可用一手握胫骨下段向后，另一手握前足向前提。并徐徐将踝关节背伸，利用紧张的关节囊将后踝拉下。使向后脱位的距骨回到正常位置。当踝关节背伸到90°时，向前张口的内踝亦大多数随之复位。可用拇指由内踝的后下方向前上推挤，使骨折满意对位。三踝骨折，如后踝不超过关节面1/3者，可用手法复位。在先复好内、外踝的基础上，捆好两侧夹板。整复时，一助手用力夹挤已捆好的两侧夹板，术者一手握胫骨下端向后推，一手握足向前拉。并徐徐背伸。使向后脱位的距骨回到正常位置。透视检查满意后，捆上踝关节活动夹板。若后踝骨折超过胫骨下关节面1/3以上时，因距骨失去支点且踝关节不能背伸，越背伸距骨越向后移位，后踝骨折块随脱位的距骨越向上移位。可采用长袜套悬吊牵引，袜套上达大腿根部，下端超出脚尖的20cm，用绳托紧下端，上端则用胶布粘好，固定作悬吊滑动牵引。有内、外踝骨折时，先整复好内、外踝骨折并作两侧夹板固定。在固定方法上，用踝关节夹板外固定。并要放置塔形垫、梯形垫和空心垫，防止夹板直接压伤。固定好后要经常透视观察对位情况。一般固定4-6周。在整复固定后，应鼓励患者积极主动作背伸踝部和足部。双踝骨折在保持有效夹板固定的情况下，加大踝关节的主动活动范围。并辅以被动活动。3周后可以根据病情稳定程度解除外固定，对踝关节周围的软组织进行按摩、理顺筋络、热敷。自动与被动活动相结合，锻炼踝关节功能。在药物治疗上按骨折三期辨证用药。在后期肿未消者，除活血行气外，还要利湿，并用中药熏洗。