健康知识胆道系统常见疾病外科治疗现状
常州第二人民医院肝胆外科主任金昆
胆道系统疾病是临床上常见的疾病，主要分为4大类、35种疾病。第一类为胆囊炎性病变，包括急性胆囊炎、慢性胆囊炎、胆囊结石、黄色肉芽肿性胆囊炎、胆囊穿孔、急性气肿性胆囊炎。第二类为胆管炎性病变，包括硬化性胆管炎、嗜酸性胆管炎、化脓性胆管炎。第三类为胆系肿瘤，其种类繁多，包括Caroli囊肿、肝内胆汁瘤、胆管周围囊肿、胆总管腺肌瘤、胆管微小错构瘤、胆囊息肉样病变、胆管乳头状瘤病、胆管颗粒性细胞瘤、胆总管绒毛状腺瘤、胆管内乳头状腺瘤、胆管类癌和胆囊腺内分泌细胞癌、肝胆管原发性黑色素瘤、胆囊癌、胆囊恶性纤维组织细胞瘤、胆囊平滑肌瘤、胆囊平滑肌肉瘤、胆囊癌肉瘤、肝门部胆管癌、肝外胆管癌。第四类包括胆道出血、胆囊切除术后综合症、胆囊软化斑症、与AIDS有关的胆道变化、胆管外伤性神经瘤、医院性胆道损伤、Mirizzi综合症。
胆道常见疾病包括胆囊炎胆囊结石、胆囊息肉、胆管损伤、肝胆管结石、先天性胆管囊肿、肝门部胆管癌、胆囊癌、胆管下段癌等，下面就上述这些疾病的治疗现状作一些简要介绍。
一．胆囊炎胆囊结石，其主要病理特点可表现为急性发作、萎缩、癌变、继发胆管结石、胰腺炎，Mirizzi综合征等，治疗可选择利胆消炎、排石、溶石、碎石、手术等，其手术方式主要为胆囊切除，包括常规胆囊切除、腹腔镜胆囊切除，再一些特殊情况下行胆囊造瘘术。
二．胆囊息肉主要表现为胆囊内强光团，无声影，可能是胆囊成石的早期表现，多为良性，未见多发者系恶性的报道。如果发现单发、宽基、直径大于10毫米、60岁以上的患者应尽早手术，警惕其发生癌变。
三．胆管损伤仍然是胆道外科较常见的严重并发症，多为医源性，可导致患者发生阻塞性黄疸、复发性胆管炎、肝内成石、胆汁性肝硬化、门脉高压症等，临床治疗困难，有时虽然多次手术仍难以彻底解决问题。胆囊切除术时常因胆囊及胆管变异、胆囊坏疽性炎症、冰冻状粘连，Mirrizzi综合症，合并门脉高压或肝门转位等异常情况出现胆管损伤，腹腔镜胆囊切除发生胆道损伤具有电灼伤、延迟性损伤等特点。胆道手术时多因切断胆管动脉、暴力扩张胆管下端、过分搔刮致胆管粘膜大范围缺失，T管放置不当等原因出现胆道损伤。
胆管损伤按发病时间分为即时性、早发性、迟发性，按致伤原因分为钝性、锐性、热力性，按损伤类型分为穿透性、闭锁性、离断性，按损伤部位分为高位、中位、低位。
胆道损伤后最终常导致高位胆道狭窄，病情常复杂多样，为腹部外科难题，损伤性高位胆管狭窄是“结构性”问题，当前尚无真正实用的肝管内“永久性”支撑管，采用手术方式彻底解除胆道狭窄、恢复通畅引流可能仍然是唯一的确定性治疗手段。
胆管损伤的手术方法包括修复、胆肠吻合、联合手术，修复手术包括狭窄段成形＋T管支撑，狭窄段切除、对端吻合，胆肠吻合主要为胆肠Roux－en－Y吻合。联合手术结合上述两种手术方法，胆道损伤的手术方法应视患者损伤情况作个体化设计。
四．肝胆管结石是胆道疾病中常见、多发、疑难疾病，可反复发病、多次手术，后期合并症较多，可能癌变，其主要治疗原则为取尽结石、祛除病灶、解除梗阻、通畅引流。手术方法包括取石引流、胆肠内引流、肝叶切除、联合手术、肝脏移植等。
五．先天性胆管囊肿为胆道结构异常，其癌变率为2.5-15％，原则上应手术治疗。其治疗的原则为囊肿全切、胆胰分流、防止癌变。其手术方法包括囊肿外引流（仅适用于合并严重感染时急诊处理）、囊肿部分切除（残留问题多，常需要再手术）、囊肿完整切除。囊肿内引流违反原则，应弃用。应着重强调、推广囊肿全切。对胆管明显呈囊性扩张者按囊肿治疗。
六．肝门部胆管癌并非罕见，其特点为发现较晚，部位特殊，治疗困难，目前根治性切除率仅40-50％。其临床病理特点为：阻塞性黄疸，多为高分化腺癌，常侵及肝脏、神经、淋巴组织、肝动脉门静脉，远处转移少见。其临床分型采用Bismuth分型：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa、Ⅲb、Ⅳ型。分型越高，位置越高，手术难度越大，分险越多，手术疗效越差。目前主要的治疗方法为根治性切除，病灶累及肝门部胆管并延伸至胰段段管甚至胆总管末端需附加胰十二指肠切除。病灶局限于左、右肝管起始段或右肝管分裂畸形的右后或右前叶胆管起始段，胆管分叉及健侧胆管情况良好，无黄疸者可行患侧规则性半肝及尾状叶切除和彻底的区域淋巴结清扫。手术应良好显露，充分分离“肝门板”，准确判断可切除性，善用肝门胆管整形，重视受累结构整块切除及清扫。肝门部胆管癌术后以局部复发为主，扩大根治术应有前景，姑息手术仍有价值。未治疗者3-4月内死于肝衰或肝内胆道感染。
七．胆囊癌，胆囊癌与胆囊结石关系密切、恶性度高，常侵犯周围结构，多数就诊时已属晚期，一般需切除胆囊、中肝下段＋淋巴清扫，有十二指肠及胰周侵犯时需行肝胰十二指肠切除＋淋巴清扫。部分晚期胆囊癌可以实现根治性切除，生存治疗明显改善，甚至可达到5年以上无瘤生存。胆囊癌术中应了解病灶部位、范围、与肝门及肝十二指肠韧带的关系，确认十二指肠、胰头、腹腔干周围及肠系膜根部浸润及淋巴转移情况，全面探查腹腔其它部位，特别注意有无网膜种植或腹壁转移。胆囊癌若不能达到外科根治，原则上应放弃手术。
八．胆管下段癌属壶腹周围癌的范畴，以胰十二指肠切除为基本治疗手段，需重视根治性切除。
复杂胆道疾病因其复杂性给治疗带来很大的困难，同时也给广大患者带来长期和巨大的痛苦，需要我们胆道科医生长期积累经验，用信心和耐心支撑起患者的健康的希望。
（作者专科门诊：每周一上午8：00-11：00肝胆外科门诊）
图为常州第二人民医院肝胆外科主任金昆
图为金昆主任在手术中
