MRA诊断颅内动脉瘤的价值及进展
脑与神经疾病杂志2000年第2期第8卷综 述
作者：王效恩
单位：王效恩（河北医科大学第二医院放射科）
王效恩综述 刘怀军审校
磁共振血管成像（MR angiography;MRA）作为一种新的无创性血管成像技术，自1985年由Edetman等首先报道用于临床以来［1］，其用于脑血管疾病的诊断价值日益受到重视。现就MRA诊断颅内动脉瘤的有关问题分述如下。
一、成像方法：
MRA的成像原理主要基于两种技术：时间飞越法（Time of Flight,TOF）和相位对比法（Phase Contrast,PC）。TOF法即通过射频脉冲（RF）反复作用于扫描层面，使层面内静质子达到饱和，而流动质子刚进入层面，未经历上述射频脉冲，与周围静止组织对比呈高信号，又称流动相关增强；PC法则是基于MR信号不仅受纵向磁化影响还受相位影响这一特点，使流动质子失相位，而静止质子处于固定磁场中相位保持一致，使血管与周围组织形成明显信号对比。这两种技术均可行二维（2D）和三维（3D）采集成像。不同的MR硬件、脉冲序列的应用、以及数据的显示技术等均影响MRA对动脉瘤的显示。
应用MRA显示无症状动脉瘤和评价并发蛛网膜下腔出血的动脉瘤患者，不论发生哪种情况，应用3DTOF法MRA是显示动脉瘤的首选技术，因其已显示出比PC法对颅内动脉瘤更敏感［2］。但也有报道对显示≤5mm瘤灶，3DTOF法优于3DPC法；而对显示≥1.5cm的瘤灶3DPC法优于3DTOF法［3］。文献报道应用最多的方法是3DTOF法。3DTOF法显示颅内动脉瘤的敏感性自55%到93%［4］。敏感范围如此之宽的部分原因是动脉瘤的大小不同。显示动脉瘤的临界大小定为5mm，此值以上敏感性为85%，以下为56%［2，5］。
开始，MRA被理解为主要是评价MIP像，MIP像是采用最大信号投影（Maximun intensity projection,MIP）技术处理原始图像，仅代表最高信号的像素完全投影而使血管成象。但是，这种方法的限度变得日益突出。目前强调应用MRA进行脑血管疾病的诊断要对MRA的原始像、SE像、MPR像和MIP像进行综合复习观察。在一项研究中，当原始像、SE像和MIP像联合观察时，3DTOF诊断动脉瘤的敏感性从67%提高到86%［6］。复习原始像和SE像也有助于准确判断与动脉血流无关的高信号区域，如垂体后叶和副鼻窦含蛋白潴留囊肿，可能在MIP像中类似动脉瘤，但其在原始像和SE像有其特殊定位以利确诊［7］。复习原始像、仅含动脉瘤的母血管的MIP像、MPR像以及SE像的综合观察可减少血管重叠，很好显示动脉瘤的准确结构。最近Tae-SubChung等报道，应用高分辨MRA选择插入技术（High-Resolution MR Angiography Using a Section-Interpolation Technique）显示颅内动脉瘤，同DSA结果比较具有相等敏感性97%，共同应用MRA的MIP像和MPR像成功显示全部39个（100%）动脉瘤的颈部及颈部和母血管的关系。而仅用MIP像的MRA成功显示27个（69%），DSA成功显示32个（82%）。在评价动脉瘤颈部和母血管的关系方面，联合应用MRA的MIP像和MPR像远超过单用MRA的MIP像或DSA［8］。新的MRA原始像后处理技术还需进一步研究发展。
二、动脉瘤的筛选。
脑内动脉瘤发病率占人群1%～14%，估计每年无症状动脉瘤破裂比率为0.5%～2%。未经治疗的动脉瘤破裂引起高的死亡率，而经手术修补未破裂的动脉瘤患者，其发病率和死亡率均低［9］。一种无创伤、敏感的筛选动脉瘤方法从而有效救治病人是人们所期望的。MRA发展至今，其敏感性和特异性尚不够高，不足以做为一般人群动脉瘤筛选的有效方法。而MRA可做为己知患动脉瘤高危人群的筛选方法，如常染色体显体多囊肾病和有动脉瘤家族史的个体。尸检发现常规染色体显性多囊肾病患者约25%患颅内动脉瘤，这些病人约20%死于动脉瘤［10］。应用3DTOF或3DPC法MRA检查常染色体显性多囊肾病患者，发现约11%患颅内动脉瘤而且有动脉瘤家族史者更常见［11，12］。一项分析研究，应用MRA筛选常染色体显性多囊肾病人，结果表明这种筛选可提高估计寿命（尤其年轻病人）和有益于社会［13］。应用多层重叠薄块采集技术（Multiple overlapping thin slab acqusition MOTS-A）3DTOF法MRA对有蛛网膜下腔出血家族史的个体进行筛选发现受检人群9%有一个或更多个动脉瘤［14］。
三、急性蛛网膜下腔出血
无症状颅内动脉瘤破裂经常造成急性蛛网膜下腔出血，而且动脉瘤发生一次破裂之后，死亡率上升50%，经导管血管造影已经常用于颅内动脉瘤的诊断，但在其操作过程中，有0.33%～0.55%的患者造成永久性神经学并发症的危险。因此，经导管血管造影不宜作为动脉瘤的筛选检查方法。在有急性蛛网膜下腔出血的临床背景情况下MRA作为一种非创伤的血管成像技术，评价和诊断颅内动脉瘤是重要的研究课题之一。虽然MRA已经应用于急性蛛网膜下腔出血的颅内动脉瘤的诊断，但是目前仍存在以下问题：①目前MRA分辨力还不能完全满足手术前显示动脉瘤颈部和动脉瘤与母血管关系的要求［16］。②MRA还缺乏令人信服的除外第二个动脉瘤存在的敏感性（发现第一个动脉瘤患者，其中20%同时患有第二个动脉瘤）。③亚急性出血含正铁血红蛋白产生一个短T1效应在TOFMRA像可能酷似流动血液［17］，消弱敏感性和特异性。④急性蛛网膜下腔出血患者，会因病人移动而使MRA图像质量降低［18］。
有研究报道高分辨MRA并运用MTS（Magnetization Transfer Saturation）和TONE（Tited Optimized Nonsaturating Excitation）技术显示伴有急性蛛网膜下腔出血的动脉瘤敏感性为90%［15］。MTS是一种背景信号抑制技术，用一个偏共振射频脉冲使脑实质的结合水质子达到饱和，提高动脉与脑实质之间的信号对比。TONE是一种可变翻转角激励技术，补偿渐进饱和的旋转通过一个成像块。成像块的入端设一较低翻转角并逐渐上升达到出端（10°～30°），提高远端动脉的信号强度和使所有血管信号强度均匀一致。Tae-SubChung报道高分辨MRA并应用选择插入技术评价颅内动脉瘤具有与DSA相等的敏感性，建议这一技术可做为动脉瘤的一种非创伤筛选方法。同MPR联合应用可显示动脉瘤颈与母血管之间的关系，在评价动脉瘤颈部和母血管方面，共同应用高分辨MRA和MPR远超过单用MRA或DSA。应用这一技术甚至能显示1mm的动脉瘤。认为这一技术可作为合适的替代DSA作为动脉瘤手术前首选的检查方法，在不久的将来，MRA和MPR的联合应用可以成为颅内动脉瘤的筛选方法和手术前的首选检查方法［8］。可见在急性蛛网膜下腔出血的情况下，应用MRA评价动脉瘤具有乐观的前景。但是，目前MRA能否替代导管血管造影仍不确定，导管血管造影仍然是显示和评价急性蛛网膜下腔出血情况时动脉瘤的金标准。
作者单位：刘怀军（河北医科大学第二医院放射科）
参 考 文 献
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（1999-10-30 收稿）
