脑疝的预见性观察及护理

脑疝的预见性观察及护理首席医学网2007年10月06日11:51:45Saturday中华临床医师杂志征稿内科临床新进展研讨班重症与血流动力学大会血液净化技术学习班医学类核心期刊征稿第六届世界中医药大会2009世界高血压大会第四届中国国际白血病急危重病护理交流会IOF亚洲骨质疏松班2009年中国药学大会医学影像学术交流会结直肠肛门外科会议口腔正畸学术会议征稿广东研究生学术论坛

作者：黄晓晖陈慕媛林育敏　作者单位：汕头大学医学院第一附属医院外九科（广东汕头，515041）

【摘要】在护理观察中及时发现脑疝患者38例，经立即采取有效措施，治愈32例。认为实施预见性观察，做到早期发现、及时预防、及时抢救，能明显降低患者的病死率。

【关键词】脑疝颅内压护理

脑疝是颅脑损伤、颅内疾病引起颅内压增高以及颅内压增高加剧的必然结果，是危及患者生命的一种紧急状态，也是目前神经外科患者主要的死亡原因之一。但如能对易发脑疝的患者实施预见性观察，做到早期发现、及时预防、及时抢救，也能显著降低患者的病死率。我科自2004年1月至2005年1月在护士认真细致的护理观察中及时发现早期脑疝患者38例，经采取有效措施，其中32例得到治愈，现将预见性观察及护理介绍如下。

　　38例中，男26例、女12例，年龄8～70岁，平均39.0岁。颅脑损伤20例，自发性脑内血肿11例，脑瘤术后急性脑水肿4例，脑梗死2例，先天性脑积水1例。38例脑疝均系住院期间发生。脑疝类型：小脑幕裂孔疝27例，枕骨大孔疝3例，小脑幕裂孔上疝5例，大脑镰下疝3例。发生时间为入院后或术后1h至4d。38例患者在发现脑疝形成后均予保持呼吸道通畅，迅速开放静脉通路，20%甘露醇快速输入，做好紧急的手术前准备并及时行手术治疗。预后良好28例，重残4例，6例脑疝术后并发肺部感染、应激性溃疡、肾衰竭死亡，病死率为15.8％。

2.1预见性观察

2.1.1及早发现颅内压增高:脑疝是颅内高压后所引起的一种危及患者生命的综合征，颅内压>700cmH2O持续1h即引起脑疝[1]。头痛、呕吐、视乳头水肿为颅内高压的临床表现。一旦患者有剧烈头痛和频繁呕吐等颅内压增高症状，应警惕是脑疝前躯期。本组均在入院后或术后1h至4d出现剧烈头痛、躁动不安、频繁呕吐，巴彬斯基征阳性，确定为急性颅内压增高，脑疝前躯期，及时报告医生，予20％甘露醇快速滴注并做好术前准备。

2.1.2意识观察:意识变化是脑疝出现之前的重要表现，30～60min观察患者意识1次，若意识清楚者出现嗜睡或意识朦胧、意识障碍加深，提示有脑疝的可能。躁动可以是病情恶化或好转的预兆，也可能是疼痛、尿潴留等所引起，因此，要分析躁动不安的原因。

2.1.3瞳孔的观察:根据脑疝的五期临床表现[2]，一侧瞳孔散大，对光反射消失已属脑疝中晚期。沟回疝患者由于向下移位的大脑后动脉挤压在第三神经之上，瞳孔扩大的神经纤维正好集中在该神经的上方，当扩瞳的神经纤维刚开始受刺激时部分患者有一短暂的瞳孔缩小，随着脑疝的加重很快使动眼神经麻痹，使瞳孔进行性扩大。颅脑损伤后或脑瘤手术后7d内，30～60min观察瞳孔大小、形态、对光反射及灵敏性1次，如一侧瞳孔开始缩小或开始扩大，对光反射迟钝，及时采取有效措施往往能够挽回患者的生命。

2.1.4生命体征的观察:血压进行性升高，脉搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示脑疝前躯期。若脑疝发展迅速，呼吸可突然停止，急性后颅凹血肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝的意义。对伤后4d内及脑瘤术后患者均应进行心电监护。本组3例出现呼吸逐渐减慢至6～10次/min,给予呼吸机辅助呼吸并立即备好穿刺用物，配合医生行床边脑室穿刺脑脊液引流术，呼吸恢复正常。

2.2术后护理

2.2.1严密观察生命体征：术后患者置急救室，持续心电监护，严密观察神志、瞳孔、生命体征变化及肢体活动情况，注意新出现的神经系统症状，并做好记录。准确执行脱水治疗，记录24h出入量，保持水电解质平衡。

2.2.2体位：术后72h内，均取头高30°半坡卧位，头部保持中位，避免前屈、过伸、侧转，以免影晌脑部静脉回流，尽量避免过度刺激和连续护理操作。

2.2.3呼吸道管理：①保持呼吸道通畅，及时清除口、鼻腔及气道分泌物或血液。②术后常规持续氧气吸入3～7d，氧流量2～4L/min。③进行动脉血气监测，指导呼吸管理。④加强人工气道管理，做好气管插管、气管切开及呼吸机的护理。对气管切开的患者，内套管煮沸消毒、纱布垫更换2次/d，口腔用无菌镊和吸痰管严格分开，防止感染。⑤加强气道湿化与促进排痰。予生理盐水加庆大霉素8万U、α糜蛋白酶4000U雾化吸入，4次/d；翻身1次/1～2h，叩背1次/2～4h，促进痰液排出。

2.2.4引流管的护理：保持引流管通畅，留置脑室引流管的患者严格掌握引流管的高度和引流量，引流管低于穿刺点15cm为宜，密切观察引流物颜色、性质，并做好记录。

2.2.5亚低温治疗的护理：轻中度低温（30～35℃）能明显改善脑缺血后脑神经功能障碍，减轻脑组织损害度[3]。本组患者均应用冰毯、冰帽4～8d，注意监测体温，加强皮肤护理，患者颅内压恢复正常后立即停止亚低温治疗。

2.2.6骨窗护理：减压手术患者一般行颅骨骨瓣去除或游离术，成为骨窗或游离骨瓣，骨瓣去除后脑组织只有头皮保护，易受压，应加强保护。另外，通过骨窗同时可直接观察到颅内压的变化情况，如骨窗处张力大或脑组织膨出，说明颅内压力高，应采取措施，降低颅内压。本组9例在观察过程中发现骨窗处张力大，予20％甘露醇250ml快速静脉滴注，4例恢复，其余5例CT证实脑积水行脑室腹腔分流术，降低了颅内高压。

2.2.7饮食护理：本组所有清醒患者术后第2天均鼓励进食，7例吞咽困难和所有昏迷者术后第3天予留置鼻导管，行胃肠外与胃肠内联合营养，保证了患者营养的需要。

2.2.8做好基础护理：为防止继发感染，护理过程每个环节严格无菌操作。病室早晚空气消毒。口腔护理2次/d。建立翻身、吸痰卡，及时翻身、吸痰。留置尿管者予尿管常规护理。康复期协助、指导患者进行功能锻炼。

【参考文献】[1]何家荣，马云祥.实用神经医学[M].天津：天津科技翻译出版公司，1993：426.[2]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998：66.[3]江基尧.亚低温治疗重型颅脑损伤病人临床分析[J].中华神经外科杂志，1997，13（5）：317.

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