概论外伤性化脓性骨髓炎是战争时期常见的疾病。值得注意的是，尤其现代工业、交通日益发达，因事故造成的严重开放性骨折明显增多，开放性骨关节损伤的感染率可高达5%--25%。如果治疗不及时，方法不得当，措施不得力，可引起严重后果。近些年来，国外一些调查资料表明，外伤性化脓性骨髓炎的发病率已超过血源性化脓性骨髓炎而居首位。外伤性化脓性骨髓炎的治疗比血源性化脓性骨髓炎更为复杂和困难。应该充分认识该病在临床上的重要性。病因继发于开放性骨折者最为常见。开放性骨折，一般属高能量骨折，多为粉碎性骨折。合并严重软组织损伤，肌腱、血管、神经损伤者也并不少见。有些病例还同时合并有皮肤及骨骼缺损。多数病例创面污染严重。由于各种条件的限制，或延误治疗，或在不具备的医院进行了不正规的清创术和内固定术，常常导致创伤部位感染，继而发生化脓性骨髓炎。常见的发病部位依次为胫骨，股骨、肱骨。其他外伤，如火器伤、烧伤、四肢软组织损伤、动物咬伤等所继发的外伤性化脓性骨髓炎则较为少见。近年来，从外伤性化脓性骨髓炎的脓液或炎性肉芽组织取样，所做的细菌培养结果来看，绿脓杆菌及其他革兰氏阴性菌，如大肠杆菌等，检出率明显增高，尤其是有窦道形成者更多。据川岛真人等（1986年）的材料，绿脓杆菌的检出率占63.2%。而在血源性化脓性骨髓炎中占首位的金黄色葡萄球菌只占31.6%。因此，在治疗外伤性化脓性骨髓炎时，选择抗生素有必要考虑到这一点。从发病年龄来看，外伤性化脓性骨髓炎多见于青壮年，这显然与该年龄组的人群，社会活动最多，因而致伤的机会也最多有关。从发病部位来看，以小腿容易致伤，而且开放性骨折多见。从解剖学特点看，小腿中下1/3血液循环较差，同时缺少软组织覆盖，开放性骨折后更易导致感染病理及发病机制创伤后局部血肿和组织液渗出以及因清创不彻底，坏死组织及异物的存留为致病菌生长提供一个良好的培养基。又因创伤导致局部血液循环障碍，使机体全身和局部抵抗力下降，这是导致感染的重要因素。致病菌在这种环境中很容易生长繁殖。首先，在骨折部形成一个炎性病灶，组织水肿，炎性渗出，白细胞浸润等一系列炎性反应。病灶大量炎性渗出液，使局部压力增高，形成脓肿。骨折断端浸润泡在脓液之中，继而发生骨膜，骨质和骨髓感染。由于创伤部位的软组织及骨膜损伤严重，缺乏血液供应，局部大块骨外露，感染严重者可有大块骨形成。尤其是粉碎性骨折继发感染之后，由于骨折碎片缺乏血供，更易形成死骨。骨膜损伤后，局部血液供应差，又不存在脓肿将骨膜掀起的现象，所以新生骨极少，不像急性血源性骨髓炎那样形成新的骨包壳。当死骨脱落或摘除后可导致骨缺损、骨不连，以后形成假关节。另外，骨折断段因缺乏血液供应及浸泡在脓液中，炎症刺激出现局部骨硬化。X线照片可显示局部骨密度增高。外伤性化脓性骨髓炎的病灶始终以骨折部位为中心，向两端发展，同时多在骨折部位形成死腔。当脓肿破溃后，可形成长期不愈合的窦道，这标志化脓性骨髓炎的形成。在这个过程中骨的增生反应逐渐明显，并在整个慢性炎症过程中占主导地位。组织学上，骨髓腔中有明显的纤维组织增生和淋巴细胞，中性细胞浸润。在少数情况下，致病菌毒力较低者也可以表现为亚急性感染，或者一开始就慢性化脓性骨髓炎的表现。慢性骨髓炎的病理图胫骨上、中及中下部已切开显露。淡蓝箭头示骨缺血区；黄箭头示骨坏死区；绿箭示胫骨上端已开窗；白箭头示骨膜外脓肿区。骨整段坏死及死骨外的脓液。黄箭头示死骨。骨坏死端夹杂着黑线头，黄箭头示死骨。黄箭头示死骨。绿箭头示增生的骨膜正在摘除死骨巨大的管状死骨已被摘除
创伤发生后，骨折采用内固定者，当外伤性化脓性骨髓炎发生之后，因固定物浸泡在脓液之中，多发生松动而失去固定作用，由于内固定手术时对骨膜破坏范围更为广泛，在这种情况下更易形成骨缺损和骨不连，多数情况下应将内固定物取出。外伤性化脓性骨髓炎的严重程度、范围及治疗后果取决于下列因素：创面污染的严重程度，入侵细菌的数量及致病力强弱，局部软组织及骨骼损伤程度，创伤部位血液供应情况，机体抵抗力的强弱，清创是否彻底，治疗措施是否有效及时。中国医学健康网
诊断外伤性化脓性骨髓炎的诊断比较容易，只要详细追问病史，结合临床及X线照片检查，大多数可作出正确的诊断。极少数诊断困难者可借助同位素检查、CT检查、远红外线热像仪及窦道造影检查协助诊断。一、外伤史病人有明显的外伤史，大多数是开放性骨折，伤势复杂，污染严重。伤后治疗不及时后早期处理方法欠妥当，措施不得力，如清创不彻底，错误地选择内固定治疗，抗生素应用不合理等。二、临床及X线表现1．急性期的临床及X线表现大多数病人起病后在外伤后3--5天，开始为急性感染症状，患者寒战、发热，持续一周左右，并同时出现全身中毒症状，白细胞总数及中性分叶增高，血沉加快。受伤部位明显加剧，有时出现跳痛。局部有红、肿、发热、压疼等急性炎症表现。伤口有脓性或血性分泌物，做细菌学检查可确定致病菌种。以后局部触诊检查可波动感，此时做局部穿刺常可抽出脓液，进行细菌培养及药物敏感实验，以指导临床治疗。胫骨骨髓炎感染性缺损性假关节在急性感染的早期进行X线照片检查可显示骨折断端明显脱钙、疏松，骨密度低于正常,2周后骨破坏和吸收逐渐明显，同时可见轻微的层状骨膜反应。在此期间，看不到骨断端的硬化相象和死骨形成。2．慢性期的临床及X线表现显而易见，在急性期外伤局部形成脓肿，脓液压力不断增高，脓肿破溃或切开引流后全身和局部炎症表现得以控制，病程进入慢性期，形成窦道。在数月、数年或更长时间内，窦道不愈合，长期有脓性分泌物排除，有时还可排出小块死骨，有时窦道也可暂时愈合，当但病人全身及局部抵抗力下降时可再度急性发作，窦道外口再度破溃，脓液流出。此时可取出分泌物进行细菌培养及药物敏感实验，以确定致病菌种类及合理选择抗生素。患者男性，38岁，胫骨开放性骨折，污染挫灭伤，急诊行髓内针固定，成为骨髓炎16个月。因为炎症复发，移植骨被吸收，成为死骨，再吸收后，再次进行持续冲洗，炎症控制。在一些局部软组织损伤严重的的病例，由于未及时地切除坏死组织，采用组织移植的方法封闭创面，导致感染后大块骨外露，以后形成大块死骨，造成大块骨缺损。进入慢性期后，骨折断端长期受炎症刺激，在表现骨破坏的同时增生硬化更为明显，骨断端密度增高，可见一些硬化的新生骨，骨髓腔封闭。也可见到骨膜成骨反应。典型X线表现特征是骨感染所形成的死腔、死骨及增生、硬化均以骨折断端为中心，向两侧发展。因受外伤程度、范围不同可以有大块或小块死骨形成，骨端硬化后可形成假关节，大块死骨摘除后可造成骨缺损，外伤性化脓性骨髓炎的假关节及大块骨缺损的发生率远较血源性化脓性骨髓炎高得多。创伤发生后，骨折采用内固定者，当外伤性化脓性骨髓炎发生后，因骨折断端及内固定物浸泡在脓液之中，多发生松动，而失去固定作用。应该注意外伤性化脓性骨髓炎反应性新骨形成和骨折愈合时骨痂形成，在X线照片上表现是相似的，因此，新骨的形成并不是诊断外伤性化脓性骨髓炎的依据。在慢性外伤性化脓性骨髓炎病例中，远红外线热像仪检查可发现患者的高温图象。其他检查，如X线断层摄影、骨同位素闪烁照相、窦道造影检查等，对判断提供病灶的范围，与软组织的关系有一定价值。预防外伤后继发化脓性骨髓炎常和不正规的早期外科处理有直接关系，一项调查资料表明，在36名开放性骨折继发的慢性化脓性骨髓炎患者中，25人骨折的早期治疗是由缺乏本专业知识的外科医生进行的，其中大半甚至未经刷洗、清创这些基本的处理，就进行了创口缝合，或进行内固定手术。因此，充分的理由认为，如果伤后得到正确的治疗,起码有相当一部分患者可以免遭感染化脓性骨髓炎的痛苦。由此可见，创伤的早期处理是非常重要的，是预防继发化脓性骨髓炎的关键。外伤性化脓性骨髓炎的预防主要有两个方面。一、彻底清创开放性骨折的早期治疗，应在具有一定设备条件的医院，由具有一定专业能力的专科医生进行。1．清创前对损伤的判断进行清创手术手术之前必须认真检查患者全身及局部创伤程度，以决定在门诊或住院治疗；需要进行何种手术治疗；术前需要做哪些准备。如果断指再植应准备手术显微镜和显微外科器械；如需做内固定手术则应准备内固定器。让伤员做伤肢远端自主活动，如手指的伸屈活动，可判断肌腱有无断裂；检查伤口以远的皮肤感觉、运动，判断有无神经损伤；检查伤口以检查分为温度、色泽、动脉搏动，毛细血管充盈时间等，判断肢体血循环情况，幼儿血管损伤。根据病情做出治疗计划。2．及时的清创争取在伤后6--8小时内，即所谓黄金时期（Golfentime）清创术。创口内细菌繁殖并侵入组织引起感染约6小时，在此时间以内彻底，破坏了细菌繁殖的孳生地，在预防感染发生中重要作用，创口可以一期闭合。传统的观念认为原则上如超过6--8小时，清创后一般不进行一期缝合。可用抗生素凡士林纱布覆盖创面，1周后酌情做二期缝合。也有人主张在这种情况下可进行闭合性持续冲洗--吸引治疗，1周后如未感染，再进行骨折的内固定治疗。近几年来，随着显微外科技术的提高及普遍应用，利用显微外科技术进行四肢创伤的清创及组织修复，提高了治愈率，大大地降低了感染的发生。在显微镜下进行清创术提高了对组织的分辨能力。能最大限度地清除一些污染及无生机的组织，保证正常有活力的组织，更有效地消灭死腔。同时可进行组织移植一期修复组织缺损，变开放创伤为闭合创伤。另外，新的更有效的抗生素不断被发现，尽可能早的应用抗生素也是预防创伤感染发生的重要一环。因此，传统的超过6--8小时后清创者不宜进行一期缝合的观念已被打破。只要正确的应用这一即使,在伤后12--16小时进行清创，一期缝合创口，并同时进行骨折内固定，未发生感染的报告越来越多。1）清洗创面先将无菌纱布覆盖创面后，用无菌软毛刷子蘸肥皂水刷洗创口周围皮肤，一般应刷洗两遍，污染严重者可刷洗3--4遍，以除去创口周围的油腻及污垢。刷洗之后用大量无菌盐水冲洗干净.剔毛,取出覆盖创口的纱布,用生理盐水反复冲洗伤口之后,用1%双氧水清洗创面及创口深部组织,除去伤口内的血块、脱落组织碎片、泥沙和异物，再用生理盐水冲洗干净。擦干创口周围的皮肤，用2.5--3%碘酒及75%酒精消毒皮肤，铺无菌巾，准备手术清创。2）手术清创创口皮肤边缘应切除1--2MM宽，将皮肤修剪整齐。另外，还可根`据伤口污染程度及损伤范围，有必要时沿肢体长轴扩大皮肤切口，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，充分显露出创口深部。创腔内的凝血块，组织碎片，异物，泥沙，木屑等物均应彻底清除。切除伤口内一切失去生机的组织，对于挫伤严重的皮下组织，肌肉组织均应切除。如肌肉色泽暗红、无弹性、无张力、钳夹不收缩，切开不出血者已属无生机组织予以切除。对于皮下组织、肌肉、肌腱上粘附的污染物、油腻用生理盐水冲洗干净者，可连同少量组织将污染物清楚干净。3）清创术中集中重要组织严重损伤的处理严重的开放性损伤，如皮肤套状撕脱伤、血管神经损伤、肌腱损伤、合并软组织损伤、骨缺损及复合组织缺损的治疗难度较大，应引起足够的重视。右足创伤后局部所见。右足底创伤后骨外露，同患者经背阔肌皮瓣移植后，创面修复，功能恢复正常。（1）大块皮肤撕脱或套状撕脱伤的处理大块皮肤撕脱或套状撕脱伤，尤其是逆行撕脱伤的皮肤缺乏血液供应，不能姑息保留，若将其原位缝合，终将发生坏死。如果单纯皮肤撕脱伤，软组织床良好，无肌腱、骨裸露，彻底清创后，将撕脱皮肤的皮下组织切除，制成厚皮片，可原位缝合，并打包加压包扎。如果同时合并肌腱神经损伤或肌腱、骨骼、关节外露，无软组织附着，则不能将撕脱皮肤缝合。（2）皮肤缺损的处理开放性损伤后皮肤挫灭或撕脱后皮肤缺损时，如彻底清创后，创面血循环良好，无肌腱、血管、神经、骨骼、关节裸露，皮肤缺损又不在关节部位时，可行游离皮片移植封闭创面。如果损伤严重，除大面积皮肤缺损外，同时有肌腱损伤或肌腱、骨骼外露，不适合行皮片移植修复创面者，可采用带血蒂的皮瓣转移修复创面，或吻合血管的皮肤移植修复创面。带血蒂的皮瓣转移修复创面的典型病例介绍：患者女，21岁。左手被磨面机轧伤后0小时入院，检查见左手掌及第2、3、5、指掌侧皮肤撕脱并挫灭，屈指肌腱、关节囊、骨骼裸露，第4指严重挫灭伤，指骨粉碎性骨折。经清创及切除环指后，创面皮肤缺损10CMX12CM。应用改进的前臂逆行岛状皮瓣修复创面，同时一期分指，术后皮瓣全部成活，手指功能良好。图1．术前创面所见情况。图2左手创面修复术后，功能良好吻合血管的皮瓣转移修复创面的典型病例介绍：患者男性，18岁。右足被制砖机轧伤12小时入院,检查左踝前仅3.5CM宽的皮肤及足背血管、神经、胫前、伸拇、伸趾肌腱相连。足内侧、足背、足底大部分皮肤挫灭，距骨、第3楔骨，第5跖骨开放性粉碎性骨折。胫后血管、神经、大小隐静脉断裂，皮肤缺损30CMX22CM，右足呈链枷状。彻底清创后行踝关节、跟骰关节融合固定术，同时行吻合血管的背阔肌皮瓣移植修复创面，所切取皮瓣32*24CM。术后游离皮瓣全部成活移植皮瓣感觉良好。右足创伤后局部所见。右足底创伤后脚外露，同患者吻合血管，背阔肌皮修复术后照片，功能恢复。（3）骨、皮肤同时缺损的处理四肢开放性损伤，骨骼、皮肤同时缺损者若全身情况允许，能耐受较长时间手术治疗时，可一期行骨皮瓣移植修复缺损。骨皮肤缺损是骨科治疗中的难题之一，尤其是小腿下1/3血循环差，胫前软组织少，当该处损伤后，胫骨、皮肤同时缺损时治疗更为困难。用传统的治疗方法多采用多次分期手法户，延长了治疗时间，增加关节功能，应用吻合血管或带血管蒂的骨皮瓣移植，既封闭了创面，又修复了骨缺损。复合组织具有丰富的血循环，移植后能改善局部血液供应，有利于骨愈合，抗感染力强，缩短治疗时间等优点。典型病例介绍：患者男，58岁。左小腿被制砖机轧伤，下1/3开放性粉碎性骨折6小时入院治疗。创口被泥沙、油腻严重污染，小腿下1/3内、外、前侧皮肤、肌肉严重挫灭。大小隐静脉、胫前动脉断裂，伸拇、伸趾急件外露。胫骨在踝关节上5CM处粉碎性骨折，骨折片游离污染严重，清创后皮肤缺损16*16CM，胫骨缺损8CM。彻底清创后急诊行吻合血管的髂骨皮瓣移植修复骨皮肤缺损。所取髂骨块10*4CM皮瓣18*16CM。术后皮瓣成活。6个月后左X线照片显示植骨成活，骨痂生长良好。该病例做为典型病例，曾在1986年日本整形外科杂志发表，并在同年中华骨科杂志发表，并于88年在美国骨科杂志发表。术前X光片受伤后皮肤缺损及不缺损的大体照髂・腹股沟骨皮瓣解剖示意图术后大体照（4）肌腱损伤对严重污染，挫灭、失去生机的肌腱应切除，一期做肌腱移植术。如果同时合并皮肤缺损还可以行肌腱皮瓣复合组织移植修复重建。对于伤口污染不严重，清创及时，彻底，可将断离肌腱修整后一期修复。但如果污染严重，处理较晚，可将肌腱断端缝合固定在附近肌肉上，以防止回缩，留待二期手术修复。（5）神经损伤神经的清创术应在手术显微镜下进行，对污染严重者应将神经外膜与污染物一并切除。损伤神经断端用锐利刀片切割整齐后，在手术显微镜下，以神经外膜营养血管走向为解剖标志，将两断端对齐，在完全无张力下，用5--8--0单尼龙线间断缝合外膜。如果有张力，可利用屈曲关节或神经移位使神经断端相接触。若神经缺损过长，可进行神经移植。常被用来移植的神经有：腓肠神经、隐神经、桡神经浅支、前臂内、外侧皮神经神经缺损的同时合并皮肤缺损时，可行吻合血管的神经皮瓣复合组织移植。（6）血管损伤虽不影响创口以远肢体血液循环的血管损伤，可予以结扎，但肢体的主要动脉，结扎后严重影响肢体血供时应根据损伤程度，予以吻合、修复或血管移植。吻合血管应在手术显微镜下进行，根据血管口径大小，选用5--11--0单尼龙线缝合血管损伤者可采用静脉血管移植多选用与需要吻接血管相近的静脉。常选用手背、前臂浅静脉和大、小隐静脉。（7）骨折对污染明显的骨断端、骨膜，应用刀片将其刮干净，不易清除者可用骨刀、咬骨钳将污染骨质清除。骨髓腔内污染者用刮勺刮除。对失去骨膜附着的游离小骨片可以摘除，大的骨片清创干净后可放回原处。对污染严重者不管骨片大小均不应姑息保留，应予以废弃。因清创后骨缺损者，有条件可一期行吻合血管或带血管蒂的骨移植修复缺损。如创伤严重，同时合并皮肤缺损者可做吻合血管的骨皮瓣或带血管蒂的骨皮瓣移植。坚强而可靠的内固定使骨折断端获得纵向压力而有助于骨折愈合，患者可早期负重功能锻炼，从而达到良好的功能恢复。内固定物本身并不是导致感染的因素。然而，手术内固定必然要更多的带来软组织损伤，尤其是骨膜过多剥离对骨折愈合是不利的。从预防外伤性骨髓炎的角度来看，我们认为选择手术内固定十分严格。伤后6--8小时之内进行彻底清创处理，并已早期应用抗生素的，可根据骨折类型选择恰当的内固定，超过8小时者应从严掌握。对横行骨折可选用髓内针固定，长斜型或螺旋型骨折可选用丝钉或骨圆针固定。可早期负重，术后关节功能恢复良好，以上值得推广的、较好的内固定材料手术时应尽可能少地剥离骨膜，采用较简单内的固定方法。如果不适合做内固定可可行牵引或石膏外固定治疗。四肢开放性损伤，在彻底清创的基础上，采用显微镜外科技术一起修复组织缺损（包括皮肤、骨骼、肌腱、神经等），不仅消灭了创面，减少感染机会，而还可同时桥接修复血管损伤，重建肢体血液循环，保存了肢体，为后期功能恢复打下了良好基础。其优点有：（1）改善局部血液循环，一期封闭创面，降低感染率。（2）一次完成手术，减少因多次手术给病人带来的痛苦，缩短疗程，肢体功能恢复良好，减少医疗开支。（3）急诊手术解剖关系清楚，寻找接受血管、神经容易，还可将断离血管近端作为接受血管。二期手术，瘢痕粘连，组织挛缩，尤其是静脉瘪陷萎缩，解剖接受血管更为困难，反较急诊手术困难得多。（4）能较多的保留患肢非失活组织，同时，还可以利用已废的骨、关节作为再造的支架的缺点。二、抗生素的应用尽可能早的应用抗生素对预防感染有重要意义。第二次世界大战以及越南战争中，有关战伤感染的资料说明，伤后立即局部应用抗生素的，其中感染发生率显著降低。有实验证明，创伤4小时以后再局部使用抗生素，其感染的作用已经很小了。.最好在清创前，尽早于地全身应用抗生素.主要是预防感炎症的扩散和败血病的发生.预防及污染挫灭创的治疗治疗外伤性化脓性骨髓炎需解决两个问题，即治疗骨感染和治疗骨折不愈合或假关节形成。其中控制感染最重要，骨折不愈合和假关节的治疗，一般只有在控制感染的基础上才会成功。一、急性外伤性化脓性骨髓炎的治疗一般认为，化脓性炎症仅限于骨髓腔时，治愈率高。如果化脓性炎症波及整个骨折断端，并形成软组织脓肿时，病变向慢性化脓性骨髓炎转化几乎是不可能避免的。因此，一定要强调早期治疗。（一）全身治疗凡开放性骨折，都要想到有继发化脓性骨髓炎的可能。一旦确定诊断或可疑继发感染时，即应大剂量全身应用广谱抗生素。外伤性化脓性骨髓炎的致病菌所见于革兰氏阴性杆菌，尤其是绿脓杆菌和大肠杆菌更更为常见。因此，在细菌培养及药物敏感实验结果未报告之前，应选择对革兰氏阴性杆菌最有效的广谱抗生素。如选用氨苄青霉素，羧苄青霉素或第二代、第三代头孢菌素与氨基糖苷类，如庆大霉素、卡那霉素、丁氨卡那、妥布霉素联合应用，待找到敏感抗生素之后再予以调整，疗效以妥布霉素好。（二）局部处理急性外伤性化脓性骨髓炎的局部治疗分三个方面，制动、引流、局部应用抗生素。1、局部制动伤后所实行的局部制动，如牵引、石膏固定、夹板固定等，只要有效，仍可继续使用。若已失去制动作用，则应更换新的有效外故地功能。内固定物如果稳定有效，可保留，如已松动无效，则应取出。2、局部引流当全身应用抗生素48--72小时后，病人全身及局部症状仍无改善，应及时采取积极措施，可选择下属两种方法之一：敞开引流，拆去缝线，将创口敞开，让脓液排出后，用生理盐水反复冲洗脓腔，然后根据感染病灶具体情况放置引流管或引流条，及时更换敷料，保持引流畅通。也可将创口缝线拆除2--3针，将脓液排出，生理盐水冲洗后，放入橡皮引流管，接负压吸引器持续吸引。闭合性持续冲洗--吸引疗法，近几年来多数主张采用冲洗疗法，其治疗效果更为满意。将缝线拆除数针，脓腔内放置二根橡皮管，再将窗创口缝合。其中一根橡皮管接输液瓶持续滴入生理盐水，另一根为引流管。3、局部用抗生素当可疑开放性损伤继发感染，而未形成脓肿时，除去全身应用抗生素外，应局部应用敏感的抗生素。其方法是氨苄青霉素（或其他敏感的抗生素）2G，庆大霉素16万单位，用生理盐水配置成20ML溶液，做局部封闭。脓肿形成后仍可配置抗生素溶液冲洗脓腔。若采用闭合性持续冲洗--吸引疗法时，可将配置的抗生素溶液滴入脓腔。抗生素局部应用，可提高病灶内抗生素浓度数倍，甚至数十倍，更有利于发挥其杀菌作用，从而达到治疗的目的。二、慢性外伤性化脓性骨髓炎的治疗急性外伤性化脓性骨髓炎治疗不及时时，方法欠妥当，可转变为慢性外伤性化脓性骨髓炎。长期迁延的慢性过程中，感染病灶长期留存并反复发作，炎症刺激使骨折断端硬化，骨折愈合十分困难。因此，慢性外伤性化脓性骨髓炎的治疗更为棘手，既要根据慢性感染病灶，又要治疗治疗骨折不愈合或骨缺损。（一）感染的治疗慢性外伤性化脓性骨髓炎的治疗原则和方法与慢性血源性化脓性骨髓炎基本上是相同的。前者在抗生素的选择上应考虑到绿脓杆菌、大肠杆菌常常是外伤性化脓性骨髓炎的病原菌。在各种治疗方法中，闭合性持续冲洗-----吸引疗法是值得提倡的一种方法，该方法比较容易控制感染，而且日后进行骨结合手术时如果感染复发，还可以再次进行冲洗治疗。采用该方法治疗时，要彻底地进行病灶清除可，清除死腔和潜隐的病灶。但同时也应注意，不要过多地切除骨质。因为，一旦形成骨缺损性假关节，治疗将更加困难。如果有内固定物存留，大多已松动，失去固定作用，应予以取出，以利于病灶彻底清除。（二）骨折不愈合的治疗骨折不愈合因为断端硬化后可形成假关节，假关节分接触型和缺损型两种。接触型假关节有可能在控制感染后发生延迟愈合，但是，大多数病例需要再次手术治疗。正确地选择手术时机甚为重要，是保证手术成功的重要因素之一。原则上要求在控制感染3--6个月进行手术较为妥当。手术方法的选择也是成败的关键。根据骨折断端骨硬化及骨缺损范围，有无皮肤缺损治疗方法分为三种。1、松质骨移植慢性外伤性化脓性骨髓炎病变范围比较局限，骨折断端骨硬化范围较小，在病灶彻底清除，骨硬化部分咬除之后，骨缺损在3CM左右者，可采用松质骨移植术。手术中将髓腔打通后，取出髂骨块并作修整，使两端能插入骨折断端髓腔内，周围用松质骨碎片填塞，然后用骨圆针或螺丝钉内固定。术后，应以坚强可靠的外固定作保证。2、带血管蒂移植带血管蒂移植包括了吻合血管的骨移植和带血管蒂的骨转移移植。慢性外伤性化脓性骨髓炎病变严重，骨折断端骨破坏和骨硬化范围广，在彻底的病灶清楚，咬除硬化骨质之后，骨缺损范围在4CM以上者，可采用带血管骨移植。常选用的带血管骨移植有腓骨及髂骨。选择哪块骨、采用吻合血管或带血管蒂转移移植，应根据受骨的部位，骨缺损范围及术后功能要求而定。原则是能采用带血管蒂转位移植者，不选择吻合血管的骨移植，原因是前者手术操作简单，成功的把握性大。如胫骨病变需要行带血管骨移植时，只要无禁忌症，应选择带血管的腓骨转位移植，修复胫骨缺损。带血管骨移植血液供应良好,抗感染功能强,所移植的骨块和受骨之间是一个正常的骨折愈合过程,而不存在"爬行替代"过程。因此，骨愈合时间短，有利于关节功能的恢复，发生骨不愈合和延迟愈合者较少。局部无可供带血管蒂转位骨移植时，可选用吻合血管的髂骨或腓骨移植。腓骨虽然较细，用于修复胫骨缺损时，负重后可变得和胫骨粗细近似。3、骨皮瓣移植同样，骨皮瓣移植也包括吻合血管的骨皮瓣移植和带血管蒂的骨皮瓣转位移植。显而易见，采用这种治疗方法是用于治疗骨缺损的同时合并有皮肤缺损的病例。腓骨皮瓣、髂骨皮瓣是最常选用的两个骨皮瓣。发生在小腿部的外伤性化脓性骨髓炎最为常见，胫骨合并皮肤缺损的发生率占首位，因此，带腓血管的腓骨皮瓣内是首选，用于修复胫骨皮肤缺损时，也可选用吻合血管的腓骨皮瓣或髂骨皮瓣移植。（三）皮肤缺损的治疗外伤性化脓性骨髓炎同时合并软组织缺损时，可采用局部皮肤转移修复创面，也可采用带有知名动脉的局部皮瓣或肌皮瓣转位移植修复创面。软组织缺损较大，邻近又无可供选择的带血管蒂皮瓣或肌皮瓣移植修复创面。截肢残端化脓性骨髓炎截肢残端化脓性骨髓炎是截肢术后继发的外伤性化脓性骨髓炎。一旦形成残端化脓性骨髓炎，势必延长伤口愈合时间，并形成较大面积的瘢痕，对安装假肢极为不利。有的病人亦可引起近端关节的挛缩，后者加重了患者的功能障碍。一、病因截肢残端化脓性骨髓炎一般由残端软组织感染发展而来。发生残端感染的原因有以下几种：1、外伤后初期清创不彻底，截肢平面过低。常因对肢体软组织挫灭、坏死范围估计不足，因而姑息保留过长，或闭塞性脉管炎截肢是后过于姑息，残端在缺乏血运时容易发生坏死和感染。2、残端止血不彻底，或血管结扎不牢术后脱落，造成局部血肿。血肿是残端感染的重要原因。3、肢体开放性损伤，污染严重，就诊较晚，创口已经感染者及其他严重感染肢体需要截肢时，选择了不恰当的截断平面或一期缝合伤口。4、手术时皮瓣游离过于广泛，或张力下缝合，或过多保留骨残端的骨膜；造成了局部缺血，抵抗力低下，容易发生感染。上述原因造成的截肢残端软组织感染，未得到及时正确处理。炎症发长曼延，而最终导致截肢残端化脓性骨髓炎的发生。二、截肢残端化脓性骨髓炎的X线特点截肢残端发生化脓性骨髓炎时出现骨膜增生和骨破坏。病变常局限而不向近端扩散如有死骨发生则多呈圆锥形或环形，这是残端化脓性骨髓炎的特征，增生的骨膜成骨在骨残端，形成各种形态的骨刺。三、截肢残端化脓性骨髓炎的预防截肢残端化脓性骨髓炎在很多情况下是可以预防的。在截肢前尽可能消除感染源，经常彻底的外伤清洗；及时发现血肿和软组织感染并妥善处置，止血和通畅引流等是预防的主要措施。发现截肢残端软组织感染时，应采取积极主动措施，抗生素的应用，充分的引流完全可以控制发展为截肢残端化脓性骨髓炎。四、截肢残端化脓性骨髓炎的治疗对已经形成死骨和窦道的残端化脓性骨髓炎，治疗方法主要是彻底手术清除病灶，进行闭合性冲洗和负压吸引治疗。对局部的大块瘢痕组织可行皮瓣移植加以修复。有时也可行再截肢，此时应考虑到安装假肢的要求。火器伤后化脓性骨髓炎火器是指以火药为动力的武器，如枪、炮、手榴弹、地雷、炸弹等。现代的火器极大地增加了弹丸和弹片的初速度，使其具有更高的动能，从而大大地提高了杀伤力。火器伤是战争中最多见的战伤。火器伤后化脓性骨髓炎是火器伤开放性骨折的常见继发症。火器伤开放性骨折与一般开放性骨折无论在损伤机制、病理、严重程度和治疗原则上均有很大差别。一、火器伤开放性骨折的特点（一）组织挫伤严重火器引起的组织损伤远较一般开放性骨折严重得多。弹丸和弹片以极高的速度射入人体后，其前冲力在万分之几十秒的瞬间，以高达几千个大气压的冲击波，直接损伤组织，形成原发伤道。同时，其侧冲力迫使原发伤道的周围组织向四周压缩、扩张。在一瞬间形成一个比原发伤道直径大数十倍的暂时性空腔，产生"爆炸效应"。因此火器伤是局部病理改变可分为三个区域。1、原发伤道，为一个不规则腔隙，内有失活组织、异物、血液和凝血块等。2、挫伤区，原发伤道伤后2--3日炎症反应明显，其周围严重挫伤的组织坏死脱落，原发伤道扩大，形成继发伤道。3、震荡区，周围继发伤道，主要由于受侧方冲力后血液循环发生障碍所致，震荡区的组织虽然不发生广泛坏死，但有充血水肿、血栓形成等病理改变，也可能在数日发生缺血坏死。另外，还有一个不可忽视的因素，火器伤除了高速外还有高热。弹片、弹丸所穿过的组织伤道造成的烧伤加重局部组织坏死，降低了局部低抵抗能力，易继发感染。（二）伤道污染严重弹丸和弹片进入人体是后，可将污物带入伤道。特别是暂时性空腔形成时，内部发生的负压，也可将污物吸入伤道内。在战争时的非常条件下，伤口也常常在搬运、紧急救护中再度被污染，因此，所有的火器伤都是污染的。（三）火器伤造成的骨折常常因弹丸或弹片具有很高的速度，其巨大的动能，在瞬间穿入被击中的骨中，继而以骨折的形式再释放出来，这种骨折属于高能量骨折，常常是严重的粉碎性骨折骨折部位及周围软组织多有严重损伤和污染。同时，骨折部位的血液供应也遭到破坏。从以上三个特不难理解，火器伤所造成的开放性骨折，极易继发化脓性骨髓炎。二、火器伤后化脓性骨髓炎的诊断（一）症状与体征火器伤引起的开放性骨折后，多数病人有发热、贫血、全身不适等全身症状，局部红、肿、热、痛及创口有脓性分泌物。伤后早期已经行清创处理的火器伤症状可能轻些。火器伤后慢性化脓性骨髓炎临床表现与其他类型的慢性化脓性骨髓炎相同，可有患肢肿胀、疼痛、窦道形成长期不愈合并有脓性分泌物，创面肉芽组织水肿及慢性窦道与骨粘连的瘢痕形成。长期反复急性发作。（二）诊断对火器伤开放性损失应考虑到并发慢性化脓性骨髓炎的可能，除上述临床表现外，病人急性发作期白细胞及中性分类增高，红细胞沉降率加快。X线照片检查，见骨破坏和骨端硬化以硬化为主，骨髓腔闭塞，粉碎性骨折的碎片成为死骨，骨痂生长较慢。部分病例可有弹片或金属异物存留。对于有慢性窦道者可行窦道造影，以确定病灶位置、形状、长度、走向及创伤的进出口，以指导治疗。三、外伤后化脓性骨髓炎的预防和治疗四肢火器伤骨折约占全部战伤骨折的80%，其继发化脓性骨髓炎的约29.1%其中股骨最多，为总的31.1%--56.7%，其他依次为肱骨、小腿骨、前臂骨、。实际上，小腿骨火器伤骨折的发生率反而较低。（一）外伤后早期应用抗生素全身应用抗生素的主要目的是预防感染的扩散及败血症，而早期局部用药在防止伤口感染上有肯定的作用。有资料表明，二次世界大战中，袭击珍珠港的日本士兵，伤后感染率很低，原因就是及时地进行了清创术和局部应用了磺胺剂；越南战争中，有统计资料显示总的外伤感染率为40%，而伤后及时局部喷洒100MG土霉素的伤员中，感染率仅为17%。实验研究也表明在挫灭污染的创口内，伤后5分钟以上内应用了土霉素的，比4小时以至4小时以后才应用的预防感染的效果明显得多。因此，火器伤清创前，应尽可能早地局部应用抗生素。有人提倡用卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素等氨基糖苷类抗生素等。（二）清创术的注意点应争取早期的彻底清创，如果早期应用了抗生素，24--48小时无明显的感染征象也应进行清创。已感染的伤口，则只宜引流，用简单的方法清除明显的异物及坏死组织等。手术时应考虑到火器伤的特点，不能只看到原发伤道，应扩大切口，充分切除原发伤道及周围的组织挫灭区。在可能的情况下尽量取出异物，骨折应尽可能复位。大的骨片不宜取出，骨折不宜作一期内固定，彻底止血，修复大的血管损伤，肌腱神经损伤可行二期修复，因为在野战条件下很难作到彻底清创，伤口一般不作一期缝合，可酌情进行延期一期缝合或二期缝合。延期一期缝合是在伤后4--7天，伤口无感染表现，局部未见肉芽组织增生前进行缝合。愈合无瘢痕，具有一期缝合的优点，也比较安全。（三）火器性开放性骨折伤口感染的治疗开放性骨折一旦发生创口感染，如未能及时正确处理。很容易形成化脓性骨髓炎。1、充分引流火器性开放性骨折伤口感染的治疗措施主要是充分引流。如伤口较小，引流不畅，发生感染后，脓液和坏死组织不易排出，应扩大切口，彻底清除坏死组织及异物，创口敞开，同时用生理盐水反复冲洗，然后用抗生素纱布填塞伤口或放置引流，扩创的同时应采集脓液作细菌学培养及药物敏感实验。2、抗生素的的应用在彻底引流的同时应全身敏感的广谱抗生素。局部可以用抗生素生理盐水溶液冲洗或抗生素盐水纱布创面湿敷。3、骨折局部制动多采用管型石膏固定，窗口部位开窗以利于更换敷料。如不适合石膏石膏固定者可行牵引制动。（四）火器伤后慢性化脓性骨髓炎的治疗1、彻底摘除死骨，咬除硬化故质，是治疗火器伤后化脓性骨髓炎的主要组成部分。2、闭合性持续冲洗--吸引疗法对控制慢性骨感染最有效的方法，在治疗火器伤后化脓性骨髓炎中更应提倡。3、骨折不愈合的治疗在控制感染后3--6个月进行。可行松质骨移植，如果缺损范围较大可行带血管蒂的吻合血管的骨移植。4、火器伤后引起的慢性化脓性骨髓炎周围组织破坏多，感染重，而形成不健康的肉芽组织，血供差、局部抵抗力低下，合并皮肤缺损者较多，且治疗更为困难，可采用带血管蒂的皮瓣或肌皮瓣转位移植或吻合血管的皮瓣、肌皮瓣移植修复皮肤缺损。5、皮肤缺损的同时合并大块骨缺损这，可采用带血管蒂的骨皮瓣转位移植或吻合血管的骨皮瓣移植修复缺损。上一篇：颅骨骨髓炎Osteomyelitisofskull
