常年性变态反应性鼻炎
常年性变态反应性鼻炎AllergicrhinitisPerennialallergicrhinitisJ30.3变应性鼻炎是由变应原引起的鼻腔变态反应性疾病，是耳鼻喉科的常见病，分常年性变态反应性鼻炎和季节性变态反应性鼻炎（又称花粉症或枯草热）。本病多见于中青年，约80%病人于40岁以前发病。（一）空气污染是重要的因素，但也有地区性差异，与空气中的花粉、真菌、螨等致敏变应原的飘散情况有关。主要的吸入性变应原有：1.屋内尘土：是室内长期未打扫的积尘，但它不是一种单纯的抗原，为含有多种抗原成份的混合物，其主要成分为螨，其次含有棉尘，破旧家俱、物品及食品的碎屑、动物脱屑、人的皮屑、细菌、霉菌及室内腐败的有机物及尘士中的有机物等。根据国内的调查在常年性变应性鼻炎中对屋尘呈阳性反应者占55%～60%。。2.螨类（mites）：属节肢动物门蜘蛛纲中一类小昆虫，体积约为0.25×0.35mm，最大的螨可用肉眼看到，但多数常在显微镜下观察。与人体疾病有关的螨约40种以上，其中屋尘螨、粉尘螨、宇尘螨和腐食酪螨等是引起变应性鼻炎的主要致病螨，室内的床上、衣服、被褥、沙发等都可查到螨。由于粉尘螨容易培养，所以国内临床中多采用粉尘螨抗原浸液，国外则采用屋尘螨抗原。粉尘螨抗原的皮试阳性率较屋尘螨相似或略高。经血清特异性IgE测定证实屋尘和螨之间有交叉抗原性，对屋尘皮试阳性的患者约有60%～70%其血清中螨的特异性IgE阳性。3.真菌（fungus）：在常年性变应性鼻炎中，真菌是仅次于屋尘和螨的常见变应原，真菌在生长繁殖中产生大量孢子飘散在空气中，大部分孢子的体积在直径20U以下。真菌飘散在空气中的种类和数量远较花粉多，真菌的孢子和菌丝都有致敏性，孢子的抗原性更强。主要的致敏霉菌有：毛霉、交链孢霉、根霉、青霉、枝孢芽枝菌等。（二）其余常见的变应原为棉絮、羽毛和动物皮毛等，在动物的羽毛和皮毛中其贮存和生长的螨以及皮屑均增强了抗原性。花粉在常年性变应性鼻炎中不是主要的变应原。（三）部分病人可因食入某种食品诱发变应性鼻炎，常见的食物有虾、蟹、蚌、鱼、牛奶、鸡蛋、及桃、苹果等。主要病理特点为鼻粘膜水肿与嗜酸粒细胞浸润。（一）症状临床表现常年性变态反应性鼻炎以发作性鼻痒、喷嚏、流清涕及鼻塞为主要症状，部分病人伴有眼痒、流泪、腭痒等症状。常年发病，亦有季节性加重者。本病多见于中青年，约80%的病人40岁之前发病。约有2/3病人有家族遗传史或患有其他过敏性疾病，多数病人有较明确的发病诱因，但有不少病人只能讲出冷空气、粉尘、浓烈气味刺激等非特异性刺激的诱因，或讲不出明确诱因，需医生在询问病史中认真分析，结合变应原检测，确定特异性过敏原。变应原皮试可查出与病史相符合的或不符合的变应原，为了进一步明确变应原应进行特异性鼻粘膜激发试验或特异性IgE测定。（二）体征1.变应性鼻炎的发作期，鼻腔检查可见鼻粘膜苍白、水肿或充血肿胀，其中以鼻粘膜苍白者更为多见，呈灰白色或灰蓝色，鼻腔有大量水样分泌物或稀薄的粘液性分泌物。下鼻甲肿大，严重者可与鼻中隔及鼻底相紧靠。2.经过治疗后或缓解期大部分病人的鼻粘膜水肿消退，下鼻甲缩小到接近正常，鼻分泌物减少或无分泌物，但鼻粘膜灰白色仍不改变，为鼻变态反应的重要特征。鼻分泌物的细胞学检查在诊断中有一定价值，采用乳突刮匙刮取下鼻甲前端分泌物，均匀的涂在玻璃片上，用95%酒精固定，采用瑞氏染色或伊红-美蓝染色法镜检嗜酸细胞。涂片中未查到嗜酸细胞，为（－）；偶见嗜酸细胞，在白细胞计数中少于50%者为（±）；涂片中可见到密集的嗜酸细胞，占白细胞总数5%～25%者为（＋）；嗜酸细胞占白细胞总数的比例大于25%，少于6%者为（＋＋），若大于6%者为（＋＋＋）。变态反应性鼻炎诊断标准：（一）反复发作史：鼻炎呈季节性或常年性发作，或发作有可追溯诱因，阳性家族过敏史合并其它过敏疾患。（二）典型发作症状：呈突然阵发性发作，发作时有鼻内刺痒，打喷嚏，流稀涕及鼻阻塞等症状，多无其他全身不适症状。（三）鼻腔检查：可见鼻粘膜苍白水肿或呈灰蓝色或潮红。（四）皮肤过敏原试验阳性。（五）鼻分泌物嗜酸细胞计数超过5%。（六）血清IgE测定浓度高于250IV/mL。（一）嗜酸细胞增多性非变应性鼻炎：嗜酸细胞增多性非变应性鼻炎又称非变应性鼻炎伴有嗜酸细胞增多综合征，尽管目前对这一疾病研究较多，但仍未查明原因，认为属内源性，未查出有IgE抗体，血清总IgE抗体也不高，变应原皮试多为阴性反应，无明显吸入变应原发作病史，发作病因多与气温、湿度变化、气味、烟雾等非特异性刺激有关。发作性发病，无症状的间歇期较长，但容易发作，临床症状和体征难以与常年性变应性为相鉴别，本病的特点为鼻粘膜嗜酸细胞浸润，因此鼻分泌物涂片均为阳性反应。由于本病有嗜酸细胞浸润的炎症反应和对皮质类固醇的依融赖性，认为虽不属于IgE介导的变态反应，也与免疫反应有关。过去推测本病或属Ⅲ型变态反应，或为细菌变态反应等。现在认为与鼻息肉的发病机制类同。可能由于不明原因的刺激使补体系统活化，或直接激活肥大细胞引起脱颗粒反应，释放介质；另外可能与花生四稀酸的代谢障碍有关，花生四稀酸优先地转入脂氧酶途径，白细胞三稀的产生增多。此外也有人认为与局部产生IgE有关，这些少量的局部产生的IgE不足以影响血清中IgE水平，但尚须进一步证实，随着阿斯匹林敏感的比例明显高于常年性变应性鼻炎，合并支气管哮喘的比例低于常年性变应性鼻炎，有的学者将ENR合并鼻息肉称为嗜酸细胞性气道炎症。（二）自主神经性常年性鼻炎：主要由于自主神经平衡失调，副交感神经兴奋性增高有关，多发生于中年以上。形成副交感神经兴奋性增高的原因很多，往往与环境和情绪等因素有关。因此这类鼻炎从原因分类又可分为很多种，由于胆碱能神经亢进，腺体分泌增强，以流涕和鼻塞症状突出，鼻粘膜充血水肿者较多见。本病易与血管运动性鼻炎相混淆。（三）血管运动性鼻炎：血管运动性鼻炎也与神经支配的失调的失调有关，导致血管舒缩反应的异常改变，但血管舒缩反应主要受交感神经系统的控制，与肾上腺能α、β受体的数量和功能有关。虽然副交感神经兴奋能引起血管扩张，但对交感神经的拮抗剂只能抑制流涕，对鼻充血和鼻阻塞不起作用，其血管效应不明显。主要症状为间歇性或完全性鼻塞，虽有清涕，但分泌物较粘稠，鼻痒和喷嚏较轻，鼻粘膜充血性肿胀，鼻分泌物嗜酸细胞检查为阴性，变应原皮试阴性。（四）妊娠期鼻炎：多在妊娠初期发病，由于雌性激素和孕酮引起鼻粘膜腺体分泌增强，血管扩张，管壁变薄，渗透性增加，鼻粘膜充血水肿，出现流涕鼻塞症状。Mabry观察了66例妊娠期鼻炎的病人，认为除与妊娠期激素水平改变有关外，尚与精神紧张等其它因素有关。可局部喷入糖皮质激素治疗，但口服减充血药如：伪麻黄碱等应持谨慎态度，应注意可能引起的胎盘和胎儿血管失调，抗组织胺药有可能引起胎儿畸形，应禁用。变应性鼻炎或常年性鼻炎的患者可在妊娠期发作，加重或好转，与妊娠期机体免疫反应的应答有关。分娩后，妊娠期鼻炎的症状消失。（五）味觉性鼻炎：由味觉反射地引起副交感神经兴奋性增高，使鼻腔腺体分泌亢进，有的伴有流泪或味觉性鼻漏，主要症状为流涕，进食时味觉的强烈刺激为诱发原因，局部应用异丙托吕鼻喷剂可以收到显著的疗效，通过可疑食物提出液的特异性鼻粘膜激发试验，可与食物诱发的变应性鼻炎相鉴别，味觉性鼻炎的鼻粘膜激发试验阴性。（六）职业性鼻炎：常见于激光印刷业、塑料制品业、乳胶业、接触铂盐等化学物质的工种，接触棉尘，粉尘或木尘的工种，面包工人、电焊工人、动物饲养员等，多有与职业相关的病史。职业性鼻炎鼻粘膜高反应性的症状、体征与粉尘或刺激气体的直接刺激、变态反应或某些药物性反应等因素有关。随着工业的发展，目前由甲苯二异氰酸脂（TDI）引起的职业性鼻火和职业性哮喘较为多见，TDI是制造泡沫塑料的活性剂，是油漆，塑料的重要成分，对呼吸道粘膜有极强的刺激性，当TDI在空气中的浓度超过0.5ppm的条件下，易引起喷嚏、流清涕、咳嗽、胸闷等症状，职业性鼻炎易合并哮喘，一旦明确诊断，应尽早改变工作环境。变态反应性鼻炎疗效判定标准：（一）显效：主症（喷嚏、鼻涕、鼻塞、鼻痒）和主征（粘膜苍白、水肿）+++→+；常年型经一段时间的脱敏治疗后，至少半年内未发病；季节型于发病季节不发病。（二）好转：主症和主征+++→++或++→+。发作强度和次数均明显减轻。（三）无效：主症和主征均无明显改变。变应性鼻炎的治疗方法很多，由于许多非变应性鼻炎与常年性变应性鼻炎的临床表现相似，另外，由于现代免疫诊断与治疗尚无广泛普及，使鉴别诊断有一定困难，造成治疗中的混乱，目前对变应性鼻炎的治疗应遵循以下基本原则：1.避开变应原；2.病因治疗；3.抗炎治疗；4.对症治疗；5.手术治疗。（一）避开变应原。（二）免疫治疗：1.特异性免疫治疗：包括常规的脱敏治疗、鼻局部特异性免疫治疗和舌下、口服脱敏治疗等。2.非特异性免疫治疗：（1）组织胺脱敏治疗：作用机理是增加机体对组织胺的耐受性，并改善鼻腔的微循环，减轻组织水肿，皮下注射的起始浓度为0.00001mg/ml,从0.1ml递增到1.0ml，每周二次皮下注射，每当注射到1.0ml时提高10倍，直至1.0mg/ml浓度，进行维持脱敏治疗，亦可将组织胺与特异性脱敏的抗原混合进行治疗。（2）混合菌苗脱敏治疗：混合菌苗作为一种非特异性免疫促进剂，可提高机体的非特异性免疫功能，包括抗过敏和抗感染功能，在常年性变应性鼻炎和常年性嗜酸细胞增多性非变应性鼻炎中均有一定的疗效。将10联菌苗原液稀释成1:105为注射的起始浓度，注射方法同特异性免疫治疗，维持在1:102。（3）免疫调节剂的应用：免疫调节剂又称免疫增强剂或生物效应修复剂，可以促进T细胞、巨噬细胞、单核细胞的正常免疫防御功能，但在一定情况下又可发生抑制效应，阻滞这些细胞参入炎症反应，具有双向免疫调节作用。免疫调节剂的正确应用对特异性免疫治疗有辅助作用。常用的免疫调节剂有卡介苗素或唯尔本注射液、胸腺多肽、转移因子、胎盘脂多糖、干扰素、组织胺球蛋白和丙种球蛋白等。（三）糖皮质激素抗炎治疗：近年来随着对变应性鼻炎发病机理的深入研究，糖皮质激素从三线药物跃居一线药物。糖皮质激素在治疗变应性鼻炎中的临床应用：1.糖皮质激素鼻喷剂：为了减少副作用主要采用局部用药。最常用的鼻喷剂为二丙酸培氯米松（BPD），如安得新鼻喷剂，每喷含二丙酸培氯米松50μg，每日喷鼻3～4，每次2喷。成人每日最大剂量为1mg，儿童最大量为每日0.5mg，BPD的局部抗炎效价为氢化考的松的400～600倍。BPD局部用药后能迅速酶解为单丙酸氯地米松和氯地米松醇，全身吸收量少，几乎无激素的副作用。。2.缩曲安舒松肌注，穴位封闭和下鼻甲封闭：近年来合成的高效、长效糖皮质激素缓释剂广泛用于变应性鼻炎的治疗，其中最常用的为丙酮缩曲安舒松又称去炎舒松，适应症为花粉症或严重的常年性变应性鼻炎，40mg深部肌肉注射，至少两个月后才能注射第二次，一年内不应超过3～4次。6岁以下的儿童不主张应用。对于妇女应避开月经期注射，以防止引起月经过多，亦可采用迎香等穴位封闭，可用2%普鲁卡因稀释，每侧注射10～20mg，下鼻甲封闭的用量为每侧10mg，可用2%普鲁卡因稀释成1～1.5ml，亦有人主张不用局麻药物稀释，以防止混悬液颗粒凝集，针头应细，用3/2时25号针头，将药液注入下鼻前端粘膜下，不应过深或注入中鼻甲及鼻中隔，注入前应先抽吸有无回血，以避免注入血管内。以上注意事项可防止发生视网膜血管痉挛或栓塞而引起视力障碍。（四）肥大细胞稳定剂的应用：代表药物为色甘酸钠（cromoglycatesodium）。除色甘酸钠气雾鼻喷剂外，尚有干粉鼻喷剂、滴鼻剂，以及色羟丙钠（商品名新克敏）滴鼻剂。五、抗组织胺药物治疗：目前主要的新型抗组织胺药物有：①特非那丁（terfenadine）。②息斯敏（hismanal）。③仙特敏（cetirizine）。④开瑞坦（clarityne）。⑤波丽玛朗（primalan）。⑥新敏乐（semprex）。⑦立复汀（livostin）。六、抗胆碱能药物：溴化异丙托品（ipratropiumbromide）是一种很强的抗胆碱能药物和副交感神经抑制剂，与乙酰胆碱竞争毒蕈碱受体（M受体）发挥效应，同时有降低细胞内cGMP的水平，发挥抗过敏作用。目前已应用于临床。七、减充血剂的应用：鼻局部用药常采用羟间唑啉、夸唑啉（鼻眼净）、麻黄碱，伪麻黄碱等，亦可口服伪麻黄碱、新福林制剂等，但可能发生精神兴奋、失眠、心跳过速等副作用。目前提倡抗组织胺药与减充血药联合应用。八、变应性鼻炎的手术治疗：对于严重的常年性变应性鼻炎可采取手术治疗。九、激光治疗：激光治疗的复发率仍然很高，仅是一种辅助治疗。本病是以突然或反复的鼻痒，喷嚏频频，清涕如水，鼻塞等为主要表现的鼻病。鼻鼽指因禀质异，脏腑虚损，兼感外邪，或感受花粉、粉尘及不洁之气所致。（一）气虚鼻窍失充证：阵发鼻痒及喷嚏，流多量清稀涕，鼻粘膜灰白色，肿胀明显，恶风，触冒风冷异气即发病，咳痰清稀，气短，面色淡白，舌质淡，苔薄白，脉虚弱。（二）阳虚鼻窍失煦证：鼻痒阵发，喷嚏连作不已，早晚为重，清涕甚多，鼻粘膜苍白或紫暗，肿胀明显，鼻腔积有多量稀涕，畏寒肢冷，面色s白，咳吐稀痰，耳内鸣响，小便清长，大便溏薄，舌质淡，边有齿印，苔白，脉缓弱。（三）阴虚鼻窍失濡证：鼻痒，喷嚏，清涕，日久不愈，早晚发作频繁，鼻粘膜苍白、水肿或淡红，耳鸣、耳聋，腰酸无力，舌红少苔，脉细数。（四）湿壅鼻窍证：鼻塞，清涕色白量多，喷嚏，鼻腔粘膜苍白、水肿，困重乏力，舌苔白滑，脉细滑。（五）肺热熏鼻证：鼻胀，鼻塞，酸痒不适，喷嚏，流清涕，遇热频发，鼻粘膜稍红，下甲肿胀，舌质红，脉弦或弦滑。（一）辨证论治：1.气虚鼻窍失充证：益气煦鼻。玉屏风散合温肺止流丹加减。2.阳虚鼻窍失煦证：温阳通鼻；温阳祛风汤加减，或金匮肾气丸加减。3.阴虚鼻窍失濡证：滋阴润鼻。左归丸加黄芪、防风等。4.湿壅鼻窍证：除湿利鼻。二陈汤合苍耳子散。5.肺热熏鼻证：清热宣肺。辛夷清肺饮加减。（二）针灸1.针灸疗法：取风池、迎香、禾s、肺俞、脾俞，肾俞、三阴交、膏肓等穴，2-4穴／次，针刺用补法，或艾条灸。2.耳针疗法：取内鼻、神门、内分泌、肺、脾、肾穴。（三）其他治疗：1.发疱疗法：斑蝥酊于内关穴贴敷。2.敷贴疗法：以生姜汁调冬病夏治贴敷方，贴敷双侧肺俞、膏盲、肾俞及膻中、大椎穴，可起到预防发作与治疗作用。避开变应原。鹿道温：《中西医临床耳鼻咽喉科学》，中国中医药出版社，1998，P151
