【摘要】目的探讨前路齿状突螺钉内固定技术治疗Ⅱ型和浅Ⅲ型齿状突骨折安全性和临床疗效。方法应用前路齿状突螺钉内固定技术治疗齿状突骨折32例，男23例，女9例。年龄19～78岁，平均（52.6±3.2）岁。按AndersonD′Alonzo分型，Ⅱ型20例，浅Ⅲ型12例。均采用1枚空心加压螺钉固定。通过上颈椎正侧位及张口位X线片和CT进行评价。结果32例均获得随访，随访时间6～28月，平均18个月。除2例Ⅱ型骨折未愈合外，其余平均愈合时间6个月。无螺钉断裂、移位及神经损伤等并发症。临床症状完全消失26例，3例遗留颈部僵硬感，但临床检查无活动受限，2例合并颅脑损伤者残留部分头痛、头晕。结论前路齿状突螺钉内固定技术是治疗Ⅱ型和浅Ⅲ型齿状突骨折有效和安全的方法，能最大限度地保留寰枢椎的生理活动功能。
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【关键词】齿状突骨折；上颈椎；螺钉；枢椎；固定
TheAnalysisofCurativeEffectofAnteriorOdontoidScrewFixationforTreatingTypeⅡandShallowTypeⅢOdontoidFractures
HUYong，XURongming，MAWeihu，etal
（DepartmentofOrthopaedics，NingboNO.6Hospital，Zhejiang315040，China）
Abstract：ObjectiveToinvestigateclinicaleffectandsafetyofanteriorodontoidscrewfixation（AOSF）fortreatingtypeⅡandshallowtypeⅢodontoidfractures.Methods32casesoftypeⅡ（20cases）andshallowtypeⅢ（12cases）odontoidfracturesweretreatedbyanteriorodontoidscrewfixation.Male23cases，female9cases，meanage（52.6±3.2）years，range：from19to78years.Allcasesusesinglescrewfixation.Imagingstudieswereusedtoanalyzethesurgeryrelatedresultsinthesepatients.ResultsAllpatientswerefollowedupforanaverageof18months（range6～28months）.Bonyfusionwasaverageobtainedfor3monthsexceptfor2caseswhicharetypeIIodontoidfractures.Theguidepinwasbrokeninonecase.Therewerenolooseningorbreakofthescrewandnerveinjury.Theclinicalsymptomandsignshadcompletelydisappearedin26cases.Therewascervicalstiffnessin3cases，Therewasresidualheadacheanddizzyin2cases.ConclusionAOSFtechniquesisaneffectiveandsafemethodfortreatingtypeⅡandshallowtypeⅢodontoidfractures.anditcanpreservenormalC12motion.
Keywords：odontoidfractures；uppercerviclespine；screw；axial；fixation
齿状突骨折是一类特殊的上颈椎骨折，占成人颈椎骨折的9％～15％［1］，病死率为5％～10％［2］。这一数据仍可能有误差，因为有些患者在入院前已死于脑干或脊髓损伤。齿状突骨折早期曾采用上颈椎融合治疗，但结果是以牺牲寰枢椎的运动功能来换取寰枢椎的稳定［3］。前路齿状突螺钉内固定（anteriorodontoidscrewfixation，AOSF）既能即刻稳定齿状突骨折，又能保留寰枢关节的正常旋转活动，目前被认为是治疗齿状突骨折较理想的方法［4］。我科自2003年6月至2006年6月，采用AOSF技术治疗齿状突骨折，获得满意临床效果。本文就其手术方法、临床疗效、注意事项及适应证进行初步探讨。
1临床资料
本组32例，男23例（71.9％），女9例（28.1％）；年龄19～78岁，平均（52.6±3.2）岁。受伤原因：交通事故20例，船上作业高处坠落6例，摔伤4例，跳水伤2例。受伤至就诊时间3h～3周，平均10d。按AndersonD′Alonzo分型，Ⅱ型20例，浅Ⅲ型12例。其中骨折发生移位者10例（Ⅱ型6例，Ⅲ型4例），向前移位6例，向后移位4例（均不超过1.5mm）。按骨折线分类，横形骨折22例，前斜形骨折2例，后斜形骨折8例（见图1）。合并四肢骨折12例；头部损伤及四肢骨折8例；脊髓损伤10例。临床表现：颈部疼痛伴颈椎活动受限17例，头痛5例，上肢放射痛及无力8例，下肢麻木及无力2例。本组病例术前常规拍摄C1～2正侧位、张口位X线片，CT扫描或三维重建，确定C2椎体下缘至齿状突尖长度，齿状突腰部矢状与冠状横径，便于术中判断螺钉位置与长度。全部采用颈椎前路单枚空心加压螺钉固定。术前影像学表现见图2。a前斜形骨折，骨折线从后上到前下b后斜形骨折，骨折线从后下到前上c横形骨折，骨折线呈水平位
2手术方法
2.1术前准备术前均行颅骨牵引，齿状突骨折经颅骨牵引容易复位，对前移位和向后成角的骨折，宜在颈椎伸展位行颅骨牵引，颈下部垫高，使头枕部稍悬空。对于后移位骨折，先在中立位，后改为屈曲位牵引，牵引下使颈部稍悬空，易使骨折复位。隔日拍床头X线片，调整牵引方向和重量，确定手术时机。一般1～3d移位均可以满意复位（向前/后成角小于5°，移位小于2mm）。完全复位有利于术中操作，避免在麻醉状态下复位引起脊髓神经损伤。如术中需调整位置，最好在脊髓神经诱发电位监测下进行。
2.2麻醉及体位采用经鼻腔气管内插管麻醉。手术取仰卧位，肩部水平垫高，头颈尽量过伸，并保持头部位于正中及保持颅骨牵引。将一纱布球塞入患者口腔，便于术中X线透视。
2.3手术步骤术野消毒铺巾，平甲状软骨下缘做一个长6～7cm的横切口，外侧至胸锁乳突肌，内侧至颈前正中线，颌下横切口较隐蔽，对外观影响小，显露较容易。切开皮肤、皮下和颈阔肌，在颈阔肌深面分离形成上下两个皮瓣，沿胸锁乳突肌前内缘切开颈深筋膜浅层，在颈动脉鞘与内脏鞘之间钝性分离，结扎切断肩胛舌骨肌，用颈椎板状拉钩将胸锁乳突肌及颈动脉鞘牵向外侧，将气管、食管及甲状腺牵向内侧，显露C2～4椎体的椎前筋膜。以电凝烧灼C2～3椎前筋膜及颈长肌的中线缘并剥离颈前筋膜，C型臂X线机定位确定C2～3椎间盘间隙，在显露C2～3水平时有可能需要结扎甲状腺上动脉。骨刀切除C3椎体的前上缘，在C型臂X线机侧位透视下在枢椎下缘的正中，将直径1.2mm带螺纹的导针（在冠状位为正中，矢状位为向后成角10°～15°）打入枢椎1cm（见图3），C型臂X线机前后位、侧位观察导针于冠状面和矢状面是否均在齿状突的中轴线上，导针方向正确后，继续将导针打入齿状突的顶部，理想的导针尖端应穿过齿状突尖骨皮质1mm。用直接测量尺测量导针穿入的深度，用中空钻头钻孔，最后沿导针拧入直径4.5mm、长度为3.6～3.8cm的空心加压松质骨螺钉（拧入前精确测量长度）。再次C型臂X线机透视，分别从正、侧位确定中空拉力螺钉固定位置及齿状突复位的程度。检查完毕拔除导针，冲洗创面，放置负压引流后逐层缝合。术后卸除颅骨牵引弓并覆盖切口。
图3术中C型臂X线机定位，克氏针侧位像居齿状突轴心线上
2.4术后处理术后在ICU病房观察24h，禁食1d，密切观察患者的呼吸状况及伤口处有无血肿形成。然后用颈托固定8～12周，支具在洗澡和休息时取下。2周后下地行走，术后6、12和24周时复查并拍摄X线片了解愈合情况。
3结果
32例均获得随访。随访时间6～28月，平均18个月。手术时间1.5～2.0h，平均1.7h。术中出血量100～300mL，平均200mL。未愈合2例均为Ⅱ型骨折，此2例患者年龄均大于70岁，术后随访10个月时骨折线仍可见，但齿状突位置佳，无移位，内固定无松动，不需要佩带颈围，现继续随访。平均愈合时间6个月。所有螺钉位置佳，无螺钉断裂、移位、松动现象，头端螺纹均超过骨折线（见图4～5）。无伤口感染、咽部异物感及神经损伤等并发症，临床症状完全消失26例，3例遗留颈部僵硬感，但临床检查无活动受限。2例合并颅脑损伤者残留部分头痛、头晕。所有患者术后颈部活动范围基本正常或接近正常。
4讨论
AOSF技术是近年来国内外治疗Ⅱ型和浅Ⅲ型齿状突骨折较为理想的方法，其手术创伤小，固定效果确实，骨折愈合率高，术中不需要植骨，术后外固定时间短，患者感到更加舒适，最大限度保留了颈部的
