颈动脉体瘤外科治疗并发症的分析

颈动脉体瘤外科治疗并发症的分析李拥军-BY2006-12-1810:44:00

郑曰宏　管　珩　刘昌伟　李拥军　刘　暴

中国医学科学院　中国协和医科大学　北京协和医院　血管外科　（北京100730）

【摘要】　目的:总结46例颈动脉体瘤手术治疗结果以及并发症防治的经验。方法:对采用肿瘤剥除术、同时切除颈外动脉术、与颈动脉分叉一并切除后血管重建术以及颈总动脉结扎术等方法治疗的颈动脉体瘤手术效果和并发症进行回顾性分析。结果:手术切除率9113%。偏瘫2例,舌下神经损伤4例,舌咽神经损伤2例,迷走神经损伤1例,副神经损伤1例,其中1例同时有舌咽、迷走、舌下神经损伤。长期随访复发2例,再次手术切除。所有病例无手术死亡。结论:术前选择性血管造影、血管超声多普勒等检查以明确诊断,合理的Matas训练以及选择适当的术式,对于颈动脉体瘤外科治疗和减少并发症是必要的。

【关键词】颈动脉体瘤;外科手术;并发症

【中图分类号】R653

【文献标识码】A

　　颈动脉体瘤是一种少见的化学感受器肿瘤,又称副神经节细胞瘤。由于其病变部位特殊、局部解剖复杂以及血管丰富,外科治疗有时需要同时行颈动脉的切除和重建,增加了手术的难度及危险性,术后偏瘫、颅神经损伤等并发症发生率较高,临床处理常较困难。本文收集了我院经手术治疗的46例颈动脉体瘤,现将有关效果和并发症报道如下。

1　资料和方法

111　一般资料　北京协和医院自1949年～2001年3月,经手术治疗颈动脉体瘤46例,其中男20例,女26例。年龄19～65岁,平均3419岁。病程为1月～27年,平均2816月。双侧病变7例（1512%）,单侧发病39例。术中测量肿瘤体积最大10cm×9cm×8cm,最小210×115cm×115cm。全部病例均经病理证实为颈动脉体瘤。恶性3例（615%）,病理报告颈动脉体瘤生长活跃5例（1019%）。本组多数患者以颈部包块就诊,6例以局部疼痛为首发症状就诊,5例有头痛、头晕症状,1例以声音嘶哑就诊,1例有反复刺激性咳嗽症状,1例入院前有TIA发作,20例（4315%）颈部触及搏动性包块,大多伴有震颤和血管杂音。

112　术前确诊和手术准备　本组40例术前行动脉血管造影,多数显示患侧颈动脉分叉部肿块,其内有丰富的血管或血窦,颈动脉分叉部呈杯状增宽。20世纪80年代以后的病例均行B型超声或彩色Doppler检查,部分患者作了CT检查。除2例患者外,所有患者均行压迫患侧颈动脉训练（Matas试验）,Matas试验从每次压迫5min开始,逐日增加至15min以上,如患者耐受良好,可行手术治疗。

113　手术方式　采用胸锁乳突肌前缘切口或环下颌角弧形切口显露颈动脉分叉部位。按Shamblin分型方法,46例中属Ⅰ型者3例（615%）,均行单纯肿瘤剥除术。属Ⅱ型者28例（6019%）,其余15例为ShamblinⅢ型（3216%）。Ⅱ、Ⅲ型患者中行瘤体剥除术16例（3418%）,肿瘤连同颈外动脉一并切除18例（3911%）,瘤体连同颈动脉分叉切除后行自体或人工血管移植术5例（其中人工血管移植3例）,颈外动脉吻合于颅底颈内动脉1例,颈动脉分叉切除加单纯颈总动脉结扎术5例,手术探查或无法切除4例（其中3例系曾于外院作过手术未能切除转我院治疗患者）,1例为ShamblinⅢ型瘤体浸润广泛患者。

所有病例无手术死亡,手术切除率为9113%。舌下神经损伤4例,舌咽神经损伤2例,迷走神经损伤1例,副神经损伤1例。其中1例二次手术患者,术中肿瘤与周围粘连浸润重,术后发现右侧Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ颅神经部分损伤,随访半年仍有饮水返呛症状,其他症状恢复。偏瘫2例,其中1例为早年施行颈总动脉结扎加瘤体切除患者,术后1年恢复至扶拐行走,1例49岁患者术前声嘶明显,肿瘤610cm×510cm×510cm,行瘤体与颈外动脉一并切除术,术后第2天发生偏瘫,CT示脑梗塞,1月后逐渐恢复,随访1年可活动自如。1例在术后1月因中风致言语不清,经内科治疗好转。1例术后出现一过性右眼颞侧黑朦。7例全麻患者术中出现明显血压下降,其中1例因手术刺激使血压自20kPa（150mmHg）下降到12kPa（90mmHg）,术中测定反搏压为8166kPa（65mmHg）,该例患者术后出现一过性右眼颞侧黑朦。长期随访复发2例,均再次手术切除。术后头痛、头晕发生率较高,随访未见严重影响工作、生活者。

311　偏瘫　偏瘫为颈动脉体瘤极为严重的手术并发症,颈动脉体瘤术中阻断时间过长引起的脑细胞缺氧、动脉血栓形成、再灌注损伤以及远端动脉微小栓塞等情况均为术后发生偏瘫或昏迷的原因。以下措施有助于减少此项并发症:（1）术前颈动脉压迫训练（Matas实验）:尽管对于Matas训练的效果存有争议,多数学者通过观察认为Matas实验有助于有助于大脑动脉和Wills环的侧枝循环建立。（2）术前明确诊断:颈动脉体瘤是一种临床少见的化学感受器肿瘤,因发病率低,本病误诊率较高,Shamblin等1报告的90例中有34例即43%的患者被误诊。本组术前误诊17例（3619%）,其中外院误诊为颈三角其他疾病12例。选择性颈总动脉造影为诊断颈动脉体瘤的确切方法,颈动脉体瘤的典型血管造影征像为:颈内、颈外动脉起始部杯样增宽;颈内、颈外动脉间密度增高的软组织影,呈多血管病变;滋养血管来自颈外动脉分支;颈动脉分叉处狭窄等2,3。血管超声、CT、MRA以及核素显像4等可作为诊断辅助手段。（3）如条件许可,尽量不阻断颈总动脉,或颈总动脉阻断时间控制在10min以内。本组所有病例颈总动脉阻断时间均小于8min。（4）颅外血管手术操作应轻柔,细致。在颈总动脉结扎情况下,应行颈内动脉血管重建手术,否则发生偏瘫、死亡的可能性极大。

312　颅神经损伤　手术创伤期脑神经损伤多为暂时性。舌下神经和面神经的下颌缘支可因牵拉、组织的强烈收缩而受损伤,导致舌向术侧偏移,同侧鼻唇沟变浅。二次手术、肿瘤浸润等导致的粘连和解剖紊乱情况下,喉返神经和喉上神经外侧支易受损伤。本组1例由于颈动脉体瘤与迷走神经等粘连,术后发生术侧Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ颅神经部分损伤,后逐渐恢复,但随访半年仍有饮水返呛症状。

313　头痛、头晕等神经症状　术后较常见,严重者可影响患者生活和工作。注意术后高血压的发生,这种并发症在颈动脉体瘤患者双侧颈动脉窦均被切除的情况下容易发生5。另外,双侧颈动脉体瘤术后也有发生呼吸障碍的报告6。

314　动脉血栓形成　血栓易发生于重建血管吻合口、颈内动脉、大脑Wills环或其以远的相对较细的动脉,可造成昏迷、偏瘫及死亡等灾难性的后果。动脉血栓形成常由于以下原因:（1）术后高凝状态。（2）反复长时间的钳夹、牵拉等操作,导致术后颈内动脉血管痉挛,容易继发血栓形成,导致患者偏瘫甚至死亡。（3）人工血管或自体血管重建术后,由于血流动力学改变及手术对血管内皮的损伤,重建颈内动脉及以远易发生血栓。（4）颈内动脉吻合口狭窄,重建血管扭曲等因素。

参　考　文　献

1ShamblinWR.Carotidbodytumor.ClinicopathologicanalysisofninetycasesJ.AmJSurg,1971,122:732.

2朱预,吴蔚然,黄汉源,等1颈动脉体瘤14例诊治经验J.中华外科杂志,1980,18（3）:2351

3汪忠镐,朱预,赖钦声1颈动脉体瘤的外科治疗经验J.中华外科杂志,1988,26（1）:629.

4HamiltonJR,BarrosD’SaAA.RadionuclideangiographyandsurgeryforfamilialbilateralchemodectomasJ.EurJVascSurg,1987,1（2）:972105.

5DeTomaG,NicolantiV,PloccoM,etal.Baroreflexfailuresyndromeafterbilateralexcisionofcarotidbodytumors:anunderestimatedproblemJ.JVascSurg,2000,31（4）:806210.

6BarakaA.PostoperativerespiratorydepressionfollowingexcisionofcarotidbodytumoursJ.CanJAnaesth,1994,41（4）:30629.

（收稿日期　2001204201）