默克诊疗手册第四章
肝胆疾病第三十八节
肝病的临床特征
主题 黄疸肝肿大门脉高压 腹水 门体分流性脑病 肝病的其他症状和体征
肝功能紊乱的症状与体征很多,其中部分仅在慢性肝病时出现,而另一部分则在急性和慢性肝病时出现.
黄 疸
黄疸是指由于循环血中胆红素过多而引起的皮肤,巩膜及其他组织黄染
如果是轻微黄疸,最好在自然光下检查巩膜.当血清胆红素水平达到2~2.5mg/dl（34~43μmol/L）时,通常就能看出黄疸.
胆红素代谢概论
血红素分解产生胆色素,其来源包括衰老变形的红细胞和骨髓中未成熟红细胞的血红蛋白以及肝脏和其他组织的血红素蛋白质.目前尚未证明,可利用合成血红素的有机原料直接合成胆红素.胆红素是一种与卟啉和其他四吡化合物密切相关的有色有机阴离子,是一种非水溶性的代谢废物,必须转变成水溶性形式方可排泄.胆红素的代谢主要就在于进行这种转变,其代谢过程包括以下5个步骤：
1.生成 每天大约产生250~350mg的胆红素,其中70%~80%源于衰老红细胞的破坏,其余20%~30%（早期胆红素）主要源于骨髓及肝脏内的其他血红素蛋白质.血红蛋白的血红素部分在血红素加氧酶的催化下分解为铁和中间产物胆绿,后者再通过另一酶,胆绿素还原酶的催化而转变成胆红素.这些步骤主要在网状内皮系统（单核巨噬系统）细胞内进行.胆红素生成过多最重要的原因是红细胞破坏增多.早期胆红素生成增加则见于某些红细胞生成无效的血液性疾病,但在临床上并非十分重要.
2.血浆中转运 胆红素因内部氢键连接而不溶于水,非结合胆红素（间接反应胆红素）在血浆中与蛋白质结合并且不能通过肾小球膜,不出现在尿中.在某些情况下,这种结合可减弱（如酸中毒时）,而且某些物质（如某些抗生素和水杨酸制剂）可与血红素竞争白蛋白上的结合位点.
3.肝脏摄取 肝脏摄取胆红素的详细机制尚未阐明.细胞内结合蛋白（如配位基蛋白质或Y蛋白）的重要性尚不清楚.摄取的过程迅速,可能是主动转运的过程.这一摄取过程不包括所连接的白蛋白的摄取.
4.结合 游离胆红素在肝脏浓缩并与葡萄糖醛酸结合形成双葡萄糖醛酸胆红素或结合胆红素（即直接反应胆红素）.这种反应是在微粒体内的葡萄糖醛酸基转移酶的催化下进行的,可使胆红素变成水溶性.但在某些特定的情况下,这一反应过程中仅形成单葡萄糖醛酸胆红素,而第二个葡萄糖醛酸基是在胆小管内经不同的酶系统作用而结合的.然而这种观点尚未被广泛接受.此外,除了形成双葡萄糖醛酸胆红素外,还可形成其他形式的结合胆红素,但这些结合胆红素的作用尚未确定.
5.胆汁排泄 结合胆红素和其他胆汁成分一起分泌到胆小管,而且其他有机阴离子及药物可影响这种复杂的过程.在肠道,细菌使结合胆红素脱去葡萄糖醛酸并将胆红素还原成粪胆素原.其大部分随粪便排出并使大便呈褐色,但亦有相当一部分被吸收入血.重吸收入血的粪胆素原大部分通过胆汁而再分泌,仅极少部分作为尿胆素原经尿排出.此外,肾脏也可排泄双葡萄糖醛酸胆红素,但不排泄非结合胆红素.这可解释为何在肝细胞性或胆汁淤积性黄疸时尿呈深色,而在溶血性黄疸时尿中无胆色素.
黄疸可因上述任何一个环节发生障碍而后引起.胆红素生成增加,肝脏摄取障碍或结合减少均可导致高非结合型胆红素血症,而胆汁排泄障碍则引起高结合型胆红素血症.实际上肝病和胆道阻塞常引起多种功能障碍,从而引发混合型高胆红素血症.此外,当血浆中结合胆红素增加时,其中一部分可与血清白蛋白形成紧密的共价结合.这种与白蛋白结合的部分δ-胆红素用常规方法测不出,但它们往往是循环血中胆红素的一种主要形式,尤其是在黄疸恢复期常以这种胆红素的形式为主.
较严重的肝胆疾病患者,一般性的胆红素分类没有很高的诊断价值,特别是对鉴别肝细胞性黄疸和阻塞性黄疸时价值不大.只有在怀疑患有可引起黄疸但无肝脏明显异常的疾病时,胆红素的分类测定才有用.
临床和实验室诊断提出了几个特别问题：要明确黄疸是由于溶血,还是由于单纯的胆红素代谢紊乱（不常见）,肝细胞疾病（常见）或胆道阻塞（发生率居中）所致.如果确诊有肝胆疾病,则要弄清是慢性还是急性？是原发于肝脏还是全身系统疾病累及肝脏？是病毒感染,酒精中毒还是药物引起的损伤？是肝内胆汁淤积还是肝外胆汁淤积？是否需要手术治疗？有无并发症出现？这些问题均可通过临床检查,功能测试及组织形态学检查来解决.黄疸误诊的常见原因是：了解病史不够,体检不全面和过分地依赖实验室检查结果.
黄疸时,尿若不呈深色,提示非结合型高胆红素血症.其原因可能是溶血或Gilbert综合征而不是肝胆疾病.如果病人出现下文叙述的其他症状和体征则应考虑肝细胞性疾病或胆汁淤积性疾病.门静脉高压体征,腹水,皮肤及内分泌症状通常提示患有慢性而非急性的肝病.病人常在皮肤黄染前即注意到尿色变深,因此尿色的改变能较好地反映黄疸发生的时间.黄疸前突然恶心,呕吐常因急性肝炎或胆总管结石梗阻所致,如病人有腹痛和寒颤则更提示有胆总管梗阻的可能.渐进性厌食或全身不适在许多情况下可能发生,但对酒精性肝病或慢性肝炎的诊断尤其具有重要价值.
除了原发性肝病外,还应考虑全身性疾病.例如,在肝肿大和腹水的病人,颈静脉怒张是心力衰竭或者缩窄性心包炎最重要的体征.病人出现恶液质,肝质地坚硬或凸凹不平常常因转移性肝癌而非肝硬化所致.急性黄疸病人,如果发生弥漫性的淋巴结病,提示传染性单核细胞增多症；而在慢性黄疸病人出现这种情况则可能是淋巴瘤或白血病.肝脾肿大而无其他慢性肝病体征的病人可能患有浸润性疾病（如淋巴瘤或淀粉样变性）,不过这时黄疸通常很轻或没有.血吸虫病或疟疾通常在流行地区也有类似临床表现.其他的临床表现和胆汁淤积性黄疸的诊断方法将在下文中讨论.
轻度高胆红素血症时,如转氨酶及碱性磷酸酶水平正常,通常提示溶血或Gilbert综合征而非肝病,通过胆红素的分类测定即可确诊.相反,黄疸的严重程度及分类测定不能鉴别肝细胞性黄疸和胆汁淤积性黄疸.转氨酶显著升高（＞500u）提示肝炎或急性缺氧性损害,而碱性磷酸酶非显著增加则提示胆汁淤积或浸润性疾病.但是在胆汁淤积或浸润性疾病时,血胆红素一般正常或轻度升高.胆红素水平超过25~30mg/dl（428~513μmol/L）通常提示患有严重的肝病合并溶血或肾功能障碍,因为单纯的肝病很少引起这样严重的黄疸.白蛋白减少及球蛋白增加说明患有慢性肝病而非急性肝病.凝血酶原时间延长如在给予维生素K（5~10mg肌注,2~3日）后得到改善,诊断胆汁淤积性疾病的可能性大于肝细胞性疾病,不过诊断价值十分有限,因为在肝细胞疾病患者给予维生素K后也可使凝血酶原时间延长得到改善.
影像学检查对于浸润性和胆汁淤积性疾病的诊断有重要价值（见下文胆汁淤积）,腹部超声,CT扫描和MRI常能发现转移性肝癌和其他局灶性肝损害,而且在很大程度上取代了放射核素扫描.然而,上述这些检查方法对弥漫性肝细胞疾病（如肝硬化）的诊断帮助不大,因为其结果往往是非特异性的.放射学检查在诊断胆汁淤积性黄疸上的重要意义将在下文讨论.
经皮肝穿刺活检对黄疸的诊断有重要价值,但不总需要做.腹腔镜可直接检查肝脏和胆囊,而避免了作剖腹探查的创伤.选择性地对有关病人作腹腔镜检查对黄疸的诊疗是有用的.在极少数情况下也需要对某些胆汁淤积性黄疸或原因不明的肝脾肿大者进行诊断性的剖腹探查.这些诊断方法已在第19节和第37节中讨论.
