糖尿病性视网膜病变的手术治疗-玻璃体切割手术（一）适应证和时机1.严重的不吸收的玻璃体积血：一般认为，未行全视网膜光凝者出血6～8周不吸收，即可行玻璃体切割手术。新生血管长入玻璃体腔应尽早手术。I型糖尿病患者，纤维血管增生快，玻璃体粘稠，易形成牵拉性视网膜脱离，手术时机可提前至出血一个月不吸收者。玻璃体积血的手术时机还应考虑玻璃体液化因素，出血时间短，玻璃体液化差，玻璃体积血不容易切净，术后再出血的发生率高。2.牵拉性视网膜脱离合并早期黄斑牵拉：眼后部牵拉性视网膜脱离尚未影响黄斑部时，允许观察等候。当出现视物变形或视力下降到0.1以下时，提示黄斑附近有牵拉性视网膜脱离，应尽快安排玻璃体手术。一般认为黄斑部视网膜脱离超过3个月，即使视网膜复位，也很难获得视力改善。3.混合性视网膜脱离：玻璃体牵拉和增生膜收缩可引起视网膜裂孔，导致牵拉孔源性视网膜脱离。由于裂孔一般位置偏后，周围有纤维血管膜牵拉，巩膜扣带术难于使裂孔封闭。而玻璃体手术除了封闭裂孔外，还可以清除裂孔旁的纤维血管膜，从而提高了手术成功率。4.致密的视网膜前出血和黄斑前纤维膜：发生致密的视网膜前出血，应尽早行玻璃体切割术和眼内光凝，以免形成黄斑前纤维膜。视网膜前出血标志着增生处于活动期，需行全视网膜光凝。纤维膜形成导致视力下降时，可行玻璃体手术，剥除黄斑前纤维膜。5.严重进行性视网膜纤维血管增生：增生期糖尿病性视网膜病变进行足量激光治疗后，仍有部分患者发生玻璃体积血，新生血管仍不消退，可以进行玻璃体切割术。6.玻璃体积血合并早期虹膜新生血管：当玻璃体积血合并早期虹膜红变时，手术不仅要清除混浊的屈光间质，还应联合全视网膜光凝或周边视网膜冷凝等其他治疗措施。7.白内障合并玻璃体积血：目前多数术者主张白内障摘除、玻璃体切割、人工晶体植入一次手术，有利于术后视力恢复。未行全视网膜光凝或光凝量不足者，术中或术后行光凝。8.溶血性青光眼：溶血性青光眼常发生在糖尿病性视网膜病变的玻璃体切割术后玻璃体再出血，特别是无晶状体眼。当药物治疗不能控制眼压时，要进行玻璃体腔灌洗或玻璃体再切除。（二）术前判断1.全身情况:手术前请内分泌科或内科医生协助控制血糖，合并高血压和心血管疾病要给予相应的处理。已作血液透析的患者手术时间的安排应征求肾内科医生的意见。年轻患者常要用胰岛素防止发生酮症。血糖高于300mg%，或合并酮症者不能够进行手术。2.眼部情况:术前要进行详细的眼部检查，包括视力、眼压、房角、晶状体、虹膜、玻璃体和视网膜。荧光素眼底血管造影可以了解视网膜新生血管范围。玻璃体混浊，眼底不能看清楚时，要作超声波和电生理检查,协助判断视网膜功能和形态。（三）手术方案1.手术原则：手术目的是清除混浊的玻璃体，切断玻璃体内牵拉视网膜的纤维索条，分割并尽可能剥除视网膜前的纤维血管膜，合并孔源性视网膜脱离时，封闭裂孔，使视网膜复位。巩膜环扎术的适应证为：术前存在大范围牵拉性视网膜脱离或周边部视网膜脱离，以及混合性视网膜脱离。巩膜外加压术的适应证为：术中医源性裂孔，混合性视网膜脱离的裂孔和视网膜切开部。玻璃体切割术采用平坦部三通道切口，玻璃体灌注液内每500ml加50%葡萄糖3-4ml,可减少术中晶状体混浊。灌注液内加肾上腺素0.5ml，以保持瞳孔开大。白内障合并严重视网膜脱离时可行平坦部晶状体超声粉碎或晶状体切除术。白内障合并玻璃体积血可行晶状体超声乳化、人工晶体植入联合玻璃体切割术。2.手术技巧（1）清除混浊玻璃体切割头进入玻璃体腔后先清除前玻璃体腔的混浊，然后逐渐向周边部扩大。合并视网膜脱离时建议使用较高的切割频率，可大于500次/分。靠近基底部时切割负压要降低，以避免形成视网膜裂孔。周边部玻璃体切割可结合周边部顶压的方法，或在130°全视野镜下进行。玻璃体与视网膜在纤维血管增生部和视网膜血管的主干部粘连紧密，难于分离。而视乳头部粘连较松，容易分开。纤维血管膜与视网膜分开后，将玻璃体切割头伸到玻璃体下腔逐渐分离清除残余的玻璃体。周边部视网膜牵引在使用各种方法不能缓解时，可行视网膜切开术。（2）清除后极部切线方向牵拉（膜分离技术）当视网膜和玻璃体之间有空间，并且多个视网膜玻璃体粘连部位之间的“桥”有较大空隙时，可使用切割头进行膜分割。如果纤维血管膜与视网膜粘连较紧，可使用眼内膜钩、眼内镊或眼内剪。眼内膜钩伸到膜与视网膜之间，可将膜挑起，与视网膜完全分开。眼内剪可切断粘连的纤维血管膜之间的“桥”，粘连部的膜被游离切断成几个小岛状留在视网膜上。（3）清除眼内积血当视网膜表面有积血，或玻璃体腔内有陈旧积血时，将笛形针管放在玻璃体腔内，混浊的玻璃体液逐渐变得清亮。对视网膜表面的积血，可挤压笛形针管上的硅胶管，积血被冲散到玻璃体腔，再经笛形针管排出眼外，粘注意勿将带软头的笛形针管靠近视网膜，以免造成医源性裂孔。（4）全视网膜光凝和冷凝全视网膜光凝用于术前未行光凝、视网膜有新生血管而光凝量不足者。当屈光间质变得清晰后，可用眼内激光头或用间接检眼镜激光进行光凝。光斑大小决定于激光头或间接检眼镜物镜到视网膜的距离。氩绿激光、二极管红激光、YAG倍频激光、氪激光，均可使用。冷凝和光凝的作用相同，主要用于虹膜和房角存在新生血管时，但术后炎性反应较大，适用于激光不易达到的视网膜周边部位。（四）并发症1.术中并发症[1]瞳孔缩小：糖尿病患者术中容易瞳孔缩小，常由于虹膜手术创伤或眼内压低所致。出现瞳孔变小，立即升高灌注液瓶以增高眼内压。[2]术中出血：术中出血可发生在切割牵拉视网膜的新生血管时，也可发生在剥离纤维血管膜时，还可发生在手术操作不慎导致出现视网膜裂孔时。出血常发生在有高血压或凝血机制异常的患者。术中出血一般都可以控制，不必终止手术。术中血压高可以全身用神经镇痛药，不能控制时加用降血压药物，如压宁定。出血多时，升高灌注瓶提高眼内压，用笛形针置换眼内液。发现出血点则行水下电凝。还可注入“重水”压迫止血，待出血止住后用笛形针吸出“重水”。[3]角膜水肿：出现角膜上皮水肿，可适当降低眼灌注瓶的高度，必要时刮除角膜上皮；出现角膜内皮水肿，可适当升高眼灌注瓶或缩小巩膜切口。[4]医源性裂孔：一旦发生医源性视网膜裂孔，要彻底清除裂孔周围的视网膜前膜，用激光或冷凝封闭裂孔。存在视网膜下液时，应在气液交换后封孔，或在全氟化碳液压迫下封孔，然后填充膨胀性气体或硅油。为避免遗漏锯齿缘部裂孔，在关闭巩膜切口前，要进行眼底检查。单纯锯齿缘部裂孔，行冷凝封孔联合膨胀气体填充效果较好。[5]晶状体混浊：晶状体混浊后，如果后囊无损伤可以从角巩膜缘行晶状体超声乳化术，不拟进行眼内气体或硅油填充时，可同时植入人工晶体；如果后囊损伤，视损伤程度决定行超声乳化术或平坦部超声粉碎术，行超声乳化术的优点便于同时进行人工晶体植入，行超声粉碎术的优点是不损伤角膜内皮，不影响眼底的观察。后囊损伤后要同时进行全视网膜光凝或周边视网膜冷凝，否则术后新生血管性青光眼发生率高。2.术后早期并发症[1]眼压升高:暂时性眼压升高，30mmHg以下而无症状患者可不作降眼压处理。眼压>30mmHg,或者眼压虽然轻微升高，但出现头痛、眼胀症状时，可口服diamox,局部点0.5%噻吗心胺眼水。持续眼压>40mmHg时，要考虑手术治疗。因填充膨胀气体或硅油引起眼压高，可考虑放出少量气体或硅油。因前房渗出物多引起的眼压高，可前房内注入tPA联合降眼压药和糖皮质激素。联合巩膜扣带术后出现房角关闭和高眼压，是由于脉络膜睫状体脱离，虹膜向前移位造成，调整环扎带的位置，祛除压迫涡静脉的外加压物可使前房恢复，眼压正常。[2]玻璃体积血：术后出血大部分在2个月内自行吸收，除非出现眼压升高或孔源性视网膜脱离，一般不作手术处理。再次手术可灌洗玻璃体腔，检查眼底，有视网膜血管被牵引时，剪断牵拉物，存在视网膜新生血管时，行光凝或冷凝。[3]葡萄膜反应:轻微的葡萄膜反应可局部使用糖皮质激素，如果纤维素性渗出物覆盖瞳孔区影响眼内窥视，可前房注入tPA。[4]角膜上皮缺损:可用双眼包扎、患眼加压包扎的办法限制眼球运动，促进角膜上皮的愈合。[5]晶状体混浊:可由术中晶状体损伤、术中灌注液所致晶状体渗透压降低，液体进入晶状体造成，也可由于填充气体直接接触晶状体，形成羽毛状混浊。后者气体不再与之接触，几天后可消退。晶状体囊膜损伤，液体进入皮质层，晶状体肿胀，若皮质碎片进入前房，可引起继发青光眼，此时应进行白内障摘除术。[6]视网膜脱离:术后屈光间质清晰时，视网膜脱离容易发现。合并玻璃体积血或混浊时，要进行超声波监测和随诊。视网膜脱离诊断确立后应尽早手术。[7]眼内炎:糖尿病患者容易发生。早期可用球内注射抗生素治疗，如不能控制，应手术治疗。3.术后晚期并发症[1]角膜变性:大范围角膜内皮损害可导致角膜全层水肿，大泡状角膜变性和新生血管形成。可由膨胀气体损伤或硅油所致角膜带状变性。如果视网膜在位、视网膜病变稳定，可考虑角膜移植术。[2]虹膜新生血管形成和新生血管性青光眼:常发生在无晶状体眼、人工晶体眼、孔源性视网膜脱离和大面积视网膜缺血时。全视网膜光凝和及时的视网膜复位手术可阻止虹膜新生血管形成或使已出现的新生血管消退。当不能进行激光光凝时，可用周边视网膜冷凝术。当药物和凝固疗法均不能控制眼压、患者尚存有用视力时，可进行抗青光眼滤过手术。进入绝对期青光眼合并眼压高症状时，可行睫状体冷凝术。[3]白内障:视力障碍明显时，可行囊外或超声乳化术联合人工晶体植入术。糖尿病患者白内障的手术时机要保守，尽可能白内障成熟些。术中要避免后囊损伤，皮质要清理的干净，以减少后发障的形成。玻璃体切割术后行白内障摘除时要避免术中眼球塌陷，可缝一巩膜支撑环，或作玻璃体灌注。[4]前部玻璃体新生血管增生:新生血管沿周边部视网膜向邻近的睫状体上皮、晶状体后囊蔓延到后部虹膜。患眼可出现葡萄膜炎症、低眼压进而眼球萎缩，或反复的玻璃体积血。术前、术中或术后短期内大范围的全视网膜光凝可阻止其发生。再次手术清除前部纤维血管膜并行光凝或冷凝也许能控制病变的进展。
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