子宫破裂作者：安太医生 来源：安太医院
子宫破裂概述：子宫破裂是指子宫体部或子宫下段于妊娠晚期或分娩期发生的破裂，是产科极严重的并发症，若未及时诊治可威胁母儿生命。其发病率为判断一个地区产科质量标准之一。随着城乡妇幼卫生三级保健网的建立和逐步完善，子宫破裂的发病率已明显降低。[子宫破裂分类]按发生原因分为自发性破裂和损伤性破裂;按发生时间分为妊娠期破裂和分娩期破裂;按破裂程度分为完全性破裂和不完全性破裂;按发生部位分为子宫体部破裂和子宫下段破裂。[子宫破裂原因]子宫破裂与下列因素有关:1．胎先露部下降受阻当有骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常（如忽略性肩先露）、胎儿异常（如脑积水）、软产道阻塞（如卵巢瘤嵌入盆腔）时，均可使胎先露部下降受阻，为克服阻力引起强烈宫缩导致子宫破裂。2．子宫疤痕临产后子宫壁原有疤痕（如剖宫产、子宫肌瘤挖除术）因子宫收缩牵拉及宫腔内压力升高而发生断裂。宫体部疤痕常在妊娠晚期自发破裂，多为完全性破裂;子宫下段疤痕破裂多发生于临产后，多为不完全性破裂。3．手术创伤多发生于不适当或粗暴的阴道助产手术（如宫口未开全行产钳或臀牵引术），常可发生宫颈撕裂，严重时可波及子宫下段，发生子宫下段破裂。忽略性肩先露强行内转胎位术操作不慎，或植入胎盘强行剥离，也可造成子宫破裂。4．子宫收缩剂使用不当未正确掌握缩宫素引产的适应证，或缩宫素剂量过大，或子宫对缩宫素过于敏感，均可引起子宫收缩过强，加之先露下降受阻时，可发生子宫破裂。[子宫破裂临床表现]子宫破裂可发生于子宫体部或子宫下段，多数发生于分娩期，发生于妊娠晚期者较为少见，经产妇发生率高于初产妇。子宫破裂多数分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段。有时先兆子宫破裂阶段很短，表现不明显，一开始就是子宫破裂的表现，如手术疤痕破裂等。1．先兆子宫破裂临产后，当产程延长、胎先露部下降受阻时，强有力的阵缩使子宫下段逐渐变薄而宫体更加增厚变短，两者间形成明显环状凹陷，随产程进展，此凹陷会逐渐上升达脐平甚至脐上，称病理缩复环。此时子宫下段膨隆，压痛明显，子宫圆韧带极度紧张，可明显触及并有压痛。产妇自述下腹剧痛难忍，烦躁不安、呼叫，呼吸脉搏加快。膀胱受胎先露部压迫充血，出现排尿困难、血尿。由于过频宫缩，胎儿供血受阻，胎心率改变或听不清。这种状况若不迅速解除，子宫将在病理缩复环处及其下方发生破裂。2．子宫破裂根据破裂程度，可分为完全性与不完全性子宫破裂两种。（1）完全性子宫破裂:指宫壁全层破裂，使宫腔与腹腔相通。子宫破裂时，产妇突感腹部如撕裂样剧痛，破裂后产妇感觉腹痛骤减，宫缩停止，但不久腹痛又呈持续性，很快进人休克状态，面色苍白，出冷汗，呼吸表浅，脉搏细数，血压下降。检查时有全腹压痛及反跳痛，在腹壁下清楚地们及胎体，缩小宫体位于胎儿侧方，胎心消失，阴道可能有鲜血流出，量可多可少。拨露或下降中的胎先露部消失（胎儿进人腹腔内），曾扩张的宫口可回缩。子宫前壁破裂时裂口可向前延伸致膀胱破裂。若已确诊为子宫破裂，则不必再经阴道检查子宫破裂口。若因缩宫素注射所致子宫破裂者，产妇在注药后感到子宫强烈收缩，突然剧痛，胎先露部随即上升、消失，腹部检查如上所见。子宫瘢痕破裂者可发生在妊娠后期，但更多发生在分娩过程。开始时腹部微痛，子宫切口掖痕部位有压痛，此时可能子宫搬痕有裂开，但胎膜未破，胎心良好。若不立即行剖宫产，胎儿可能经破裂口进入腹腔，产生类似上述子宫破裂的症状和体征。（2）不完全性子宫破裂:指子宫肌层全部或部分破裂，浆膜层尚未穿破，宫腔与腹腔未相通。胎儿及其附属物仍在宫腔内。腹部检查在子宫不全破裂处有明显压痛。若破裂发生在子宫侧壁阔韧带两叶间，可形成阔韧带内血肿，此时在宫体一侧可扪及逐渐增大且有压痛的包块。胎心多不规则。[子宫破裂诊断及鉴别诊断]根据病史、分娩经过、临床表现，典型的子宫破裂诊断并不困难。但若破裂口被胎盘覆盖，或在子宫后壁破裂，或无明显症状的不完全性子宫破裂，诊断比较困难。此时阴道检查不可少，发现宫口缩小，胎先露部上移，甚至有时能触到破裂口。B型超声检查可协助诊断。个别难产病例经多次阴道检查，可能感染出现腹膜炎而表现为类似子宫破裂征象。阴道检查时由于胎先露部仍高，子宫下段菲薄，双合诊时双手指相触如隔腹壁，有时容易误诊为子宫破裂，但这种情况胎体不会进入腹腔，而妊娠子宫也不会缩小而位于胎体旁侧。[子宫破裂预防]子宫破裂严重危及孕产妇及胎儿生命，故积极预防十分重要。作好各项预防工作，绝大部分子宫破裂是可避免的。加强计划生育宣传及实施，减少多产妇。做好产前检查，及时诊断胎位异常、胎儿异常及产道异常。对有上述异常的孕妇要提前入院，并及时处理。严格掌握缩宫素引产指征，产前应用缩宫素，要先行阴道检查，了解骨产道、软产道有无异常。缩宫素引产时要有专人观察或仪器监控。对于有子宫疤痕、子宫畸形的产妇试产，要严密观察，试产时间不宜过长，应放宽剖宫产指征。严密观察产程，尤其对先露高、有胎位异常的试产产妇更应仔细观察。避免损伤性较大的阴道助产及操作，如中高位产钳;宫口未开全时尽量避免助产;忽略性肩先露不宜做内转胎位术;人工剥离胎盘困难时，严禁用手强行挖取。[子宫破裂处理]发现先兆子宫破裂，应立即采取措施抑制宫缩，给予静脉全身麻醉，肌注派替啶100mg等，以缓解宫缩，同时应尽快行剖宫产术，防止子宫破裂。一旦确诊子宫破裂，无论胎儿是否存活，均应抢救休克同时及时手术治疗，以抢救产妇生命。需根据产妇状态、子宫破裂程度、感染程度及产妇有无子女决定是否保留子宫。若为第一胎，破口小且整齐，感染轻微，可行裂口修补术。对破口大且不整齐或感染明显者，多行子宫次全切除术。若破口延长至宫颈，应行子宫全切术。无论有无感染，术后均应给予抗生素预防感染。剖宫产瘢痕部位妊娠（CSP）病历：2008年6月2日12点，40岁患者，曾经有2次剖宫产史，现停经50天，B超提示宫内妊娠，行无痛人流，术中出血达到1500ml，压迫，催产素，止血药无效，输血400ml，急用球囊50ml压迫止血，出血停止。18时为慎重起见，争得家属同意，行宫腹联合检查：术中见切口网膜征，子宫前壁广泛肌性粘连在腹前壁上，分离粘连后见子宫下段膨隆，宫体形态正常，整个子宫哑铃型。释放水囊，宫下段膨隆消失子宫恢复常态，进宫腔镜见:子宫底及其侧壁，无出血面，子宫内口上方附着血块，去掉后有活动出血，用电滚反复凝固出血点，效果不佳，总有上方空旷无底感，怀疑已经透顶，腹腔镜下打开膀胱腹膜反折，暴露子宫下段，果然见到下段有1cm的极薄透顶现象，1号可吸收线八字缝合3针，修复薄弱宫壁，出血立刻停止，随后关闭腹膜。术后诊断：剖腹产术后子宫下段瘢痕妊娠。体会：止血宫缩剂纯属扯淡，诊断不清治疗不灵。宫腹联合狙击瘢痕妊娠效果优良。水囊压迫效果也很好，此例看到水囊正好压在出血处，分析是因为此处薄弱水囊易进入所致。宫腹腔镜检查去除粘连修复瘢痕损伤更是一劳永逸。讨论：剖宫产术后瘢痕妊娠在临床上十分罕见,其发生率为0.45‰，近年来随着剖宫率逐年提高,此类病变的发生也有上升趋势,而目前对其临床表现,诊断,治疗尚无统一标准.为此,作者发表报道,旨在提高对剖宫产术后瘢痕妊娠的认识及诊治水平.剖宫产是异位妊娠和以后妊娠发生胎盘病理的一个危险因素，因子宫切口通常选择在子宫下段，产后子宫复旧，子宫下段恢复为正常的子宫峡部，剖宫产瘢痕位于子宫峡部，所谓剖宫产瘢痕部位妊娠（CSP）是指此部位的妊娠。目前众多学者已达成CSP为异位妊娠的共识。 分类及病理机制目前认为CSP有2种类型：①绒毛种植在瘢痕处不断向宫腔发展，有时可持续至成活儿出生。曾有报道2例CSP持续妊娠至35/38周，剖宫产出成活儿，但因胎盘附着部位持续出血而行子宫全切术，术后病检提示峡部妊娠并胎盘植入。②绒毛种植在瘢痕凹陷处并不断向宫壁发展，可能在妊娠早期即引起子宫穿孔、破裂、出血，如未及时处理可有致命大出血的危险。 CSP病理机制可能是胚胎通过穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙着床而引起。剖宫产瘢痕缺陷也称为“憩室”或“龛影”，可通过如下方法检测：子宫输卵管造影，可发现子宫前壁瘢痕处有向前突的小窝。经阴道超声，可发现裂隙处聚集的微量液体，有国外报道剖宫产分娩者其检出率为42%。一般认为胎盘种植深浅取决于绒毛组织的侵蚀力与蜕膜组织反应间的平衡，当蜕膜本身发育缺陷或蜕膜层损伤时，绒毛就会显著侵入子宫肌层。由于剖宫产损伤子宫内膜，引起子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷，受精卵在此着床后常发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁。 诊断与鉴别诊断CSP早期与其他异位妊娠一样有停经、阴道出血、但多为无痛性阴道出血，也有患者无症状。随妊娠囊增大可致子宫破裂。血尿hCG、β-hCG增高。妊娠后从第9～11天（即月经周期第24天左右）出现血β-hCG升高，以后β-hCG每2天倍增，若血β-hCG量每2天增加超过60%，可诊断为正常宫内妊娠；若不足50%则可是异位妊娠。人流术前很难诊断，多在术后出血过多时被确诊。如果是有经验的B超大夫，在阴道四维彩超下或许能够发现胎囊位置异常，结合剖宫产史能够给临床医生一些有益的提示。
