1 临床资料
患者男性，45岁，农民。半月前无明显诱因突然畏寒发热，持续高热并伴血尿。曾在院外用青霉素等抗生素治疗,效果不佳而至我院就诊，当即收住入院。体检：T37.5℃、BP10/7kPa、心率120次，偶有早搏，心前区闻及Ⅲ级收缩期杂音，神清，贫血貌，巩膜略黄染，全身浅表淋巴结不肿大，肺（-），腹软，肝脾肋下未及，左肾区叩击痛（+）。血：Hb79g/L,RBC 2.64×1012/ L,WBC 2.0×109/L，无法分类；尿：RBC+++,Bil +++,KET ++,URO≥8.0E.U./d L,BL +++,LEU +++;大便：黄软，隐血试验（-）。肝功能:Tibil19.3μmol/L,ALT 164 u，TP 74g/L,ALB 38g/L,G 36g/L,HBsAg(-）。B超示肝右叶钙化点，左肾结石。入院初步诊断：1.感染性休克，2.继发性肝损、肾损，3.贫血（原因待查），4.左肾结石。
入院后患者体温波动于37.5～40℃，静脉点滴环丙沙星，哌拉西林，氢化考的松等，无明显疗效。复查血涂片，在浓缩白细胞涂片中发现了类似利杜体样小体，疑为黑热病，为明确诊断进行骨髓穿刺，遗憾的是骨髓抽出量太少，难以确诊。此后病人情况进一步恶化，便血、血压下降，于入院后第4天抢救无效死亡。复查血片并请中国医学科学院皮肤病研究所吴照熙教授鉴定，认为所谓类似利杜体样小体即为组织胞浆菌（见图1～3）但因未做培养而不能区分是荚膜组织胞浆菌还是刁伯氏组织胞浆菌。
图1 组织胞浆菌在中性粒细胞内
图2 菌体周围呈现透亮圈
图3 组织胞浆菌在血细胞外
2 讨论
组织胞浆菌病是由荚膜组织胞浆菌或刁伯氏组织胞浆菌引起，是一种具有高度传染性的深在霉菌病，该菌可引起人类肺部或皮肤原发感染，其后可发生全身感染甚至死亡［1］。临床表现多种多样。菌体在组织内的形态类似于利什曼原虫的利杜体，且具有类似黑热病的临床症状［2］。该患者确有红细胞、血小板、白细胞等各类血细胞减少类似黑热病的症状，但无肝脾、淋巴结肿大等体征。就形态学而言，血片中的组织胞浆菌的菌体与利杜体很易混淆，因为它们的大小相似，均可在单核、巨噬细胞内出现。但可据以下不同加以区别：1.经瑞氏染色后，利杜体中可见一个较大紫红色的椭圆形的细胞核和较小的杆状动基体，而组织胞浆菌的菌体中只见一个红色的类似核的结构，在染色过程中由于菌体收缩而使其周围呈现一透亮圈。2.外周血涂片中很少查见利杜体，而组织胞浆菌在外周血液浓缩白细胞涂片中或病变局部的刮取物中均可查见。3.利杜体只寄生于单核、巨噬细胞内，而组织胞浆菌可在巨噬细胞、单核细胞及多叶核细胞内及细胞外出现。因此在临床上遇到疑似黑热病的病人应仔细在外周血涂片中检查有无组织胞浆菌的菌体，以免误诊。
组织胞浆菌应用两性霉素B、酮康唑［3］、大蒜素［4］等治疗,可获良好疗效。而切忌滥用其它抗生素和激素。
