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造血干细胞移植治疗多发性硬化
2015-12-29
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造血干细胞移植治疗多发性硬化
中华神经科杂志2000年第3期第33卷综述作者：王湘庆戚晓昆许贤豪单位：王湘庆（100037北京海军总医院神经内科）；戚晓昆（100037北京海军总医院神经内科）；许贤豪（卫生部北京医院神经内科）多发性硬化(multiplesclerosis,ms)是一种自身免疫性疾病，病因尚不完全清楚。研究证明，ms主要是由t细胞介导的中枢神经脱髓鞘病［1］。目前,常规治疗方法包括激素、免疫抑制剂、干扰素-β、放射治疗等，仅能延长疾病的缓解期。近年来发现造血干细胞移植(hsct)治疗血液病的同时所合并的自身免疫性疾病得到缓解［2，3］。本文对近年hsct治疗ms进展作一综述。一、动物实验用豚鼠髓鞘碱性蛋白(mbp)或含脂质蛋白(plp)片段及完全福氏佐剂免疫sjl/j小鼠或buffalo大鼠可造成ms的动物模型［4，5］，即实验性自身免疫性脑脊髓炎（eae）。14d后出现神经系统症状，与人类复发-缓解型ms表现一致。造血干细胞移植方式共8种，其方法及治疗后自然复发和免疫诱导复发情况详见表1［5-8］。表1造血干细胞移植方式及治疗后eae复发情况移植方式自然复发诱导复发例数总例数%例数总例数%未行骨髓移植组16017591708285sbm组248229317144psabm组113730263672sbm+tcd组31533---psabm+tcd组6163891560sbm+spl组4113651146psabm+spl组13149371164abm组348684617abm+tcd组01300130sbm：同基因骨髓移植；psabm：假性同基因骨髓移植；sbm+spl：同基因骨髓及脾脏细胞移植；psabm+spl：假性同基因及脾脏细胞移植；abm：异基因骨髓移植；tcd:t细胞去除对中-重度瘫痪的eae大鼠进行同基因hsct移植，几天后所有大鼠症状均完全缓解，而未治疗组大鼠瘫痪症状仍持续2～3周。sbm组，即干细胞来自同基因健康大鼠，治疗后自然复发率及诱导复发率均显著降低，此降低并不是因为移植后免疫缺陷所致，因实验证实正常buffalo大鼠sbm后，用lpl免疫诱发，其中90%发生eae［9］。psabm组，即干细胞来自同基因患病大鼠，同样是一种有效的方法，自然复发率与sbm相同，但诱导复发率较高。psabm类似于临床的自体hsct，死亡率低及耐受性好，临床值得推广。psabm+spl的复发率与对照组相同，故推测同基因移植中残留淋巴细胞是移植后复发的关键，因此移植物中t细胞去除是必须的。异基因移植后无论自然复发或诱导复发均显著降低，较同基因移植疗效更好，可能与亚临床移植物抗宿主反应有关。但异基因移植死亡率高，移植后100d内可高达20%（同基因移植仅为1%～3%），限制了其临床应用。二、hsct治疗ms的现状1997年，fassas等［10］对15例进展型ms进行了自体外周血干细胞移植。其中男8例，女7例，平均年龄34岁（24～54岁）。8例为原发进展型ms，7例为继发进展型ms。移植前均有严重肢体残疾，残疾状态扩展评分表（expandeddisabilitystatusscale，edss）评分平均6.0分（5.0～7.5分），临时神经症状测定量表（scrippsneurologicratingscale，snrs）评分平均42分（33～62分）。均经各种治疗无效。病情处于进展状态平均6年（2～17年）。干细胞动员采用环磷酰胺（ctx）和粒细胞生长因子（g-csf）/粒-巨细胞生长因子（gm-csf）。因无特异性抗体未进行t细胞去除。随访6～18个月，7例edss评分改善，15例snrs评分改善。1例于移植后3个月时病情恶化，2例分别在移植后3个月、9个月复发。1998年，burt等［11］用hsct治疗3例进展型ms，病例选择与fassas相同，干细胞动员单用g-csf；预处理用ctx+全身照射（tbi）。移植物用单克隆抗体进行t细胞去除。平均随访8个月（6～10个月），3例临床神经症状均明显改善，mri证实原有脑白质内病灶范围缩小、无新病灶出现，且钆强化现象消失。随访期间均无复发和恶化。三、hsct治疗机制首先，预处理时大剂量免疫抑制剂的应用和（或）tbi在短期缓解中起作用。ms的发病需要多种成熟血细胞参与抗原的识别、炎性介质的释放及组织的破坏,化疗药物的应用使其功能发生障碍,甚至凋亡,从而抑制了炎症反应，但缓解期维持时间短。其次，hsct后免疫重建一般发生于移植后半年［12］。包括细胞免疫和体液免疫的重建：cd4/cd8淋巴细胞比例倒置、自然抑制细胞增多、t细胞池改变等。可以认为免疫重建是长期缓解的机理。以类风湿关节炎（ra）为例,单卵双生同患ra的比例约为15%,说明ra致病不是由基因完全控制，而是有一定的随机性，hsct后仍可能有约15%的机率复发，但已破坏的关节在免疫重建中提供新的抗原,能通过负选择产生免疫耐受而减少复发。亦有人认为异体移植可产生有益的移植物抗宿主排斥反应(gvhd)［13］,在疾病缓解中起一定作用。ikehara［7］认为只有异基因干细胞移植才能使疾病完全缓解。四、病例的选择多发性硬化患者若无活动受限，预后较好，10年生存率可达94%；而出现肢体活动明显受限，如需依赖轮椅活动者，10年死亡率可高达50%～70%，故此类患者应选用更为积极的治疗方法。mri钆增强可反映血脑屏障破坏，提示该处有急性炎症反应，是ms进展的标志［14］。病例选择的主要依据：①年龄小于55岁；②静脉用甲基氢化泼尼松（1g/d，连用3d）不能阻止疾病进展；③edss评分在5～8分，且继续增长（edss评分低于5.5分者，每12个月增长1.5分；edss评分高于6分者，每12个月增长1分）；④mri钆增强阳性（非必需条件）［15］。目前，认为hsct不适合用于治疗复发-缓解型ms，因为，其预后良好且自然缓解的病程影响评分。五、自体外周血干细胞移植步骤及方法干细胞的动员:外周血干细胞仅占外周血有核细胞的0.03%,即3个/μl，故需动员才能采集到足够的干细胞。方法有3种:单用免疫抑制剂(ctx4g/m21次）、单用g-csf/gm-csf(10μl·kg-1.d-1）、两者合用。ctx的使用有导致骨髓异常增生综合征、白血病及继发性肿瘤等副作用，故现在多采用单纯g-csf方法动员。但联合应用可获得更高产量的干细胞，尤其适于长期服烷化剂治疗者。干细胞的收集、检测及冻存：可采用细胞分离仪收集单个核细胞，再采用免疫磁珠或亲和素-生物素免疫吸附柱等技术富集cd34+细胞(即造血干细胞及祖细胞），去除成熟的t、b细胞。检测方式可用分子生物学方法或流式细胞仪技术，cd34+细胞总数需＞2×106/kg；或用干细胞体外培养，生长的集落数需＞1×105/kg。同时t/b细胞应＜1×105/kg。用含二甲基亚砜的真核细胞冻存液在液氮或-80℃低温冰箱中长期保存。干细胞回输前预处理：即大剂量化疗/tbi［5，6］。化疗应选用最大效果，同时对已受损的器官毒性小的方案。推荐有3种方案：①ctx(60mg·kg-1.d-1，干细胞回输前第6d及第5d应用）+tbi(300cgy/d干细胞回输前第4d至回输前1d应用）+泼尼松（1g/d回输前第4d至回输前1d应用）；②beam联合方案(亚硝基脲氮芥300mg/m2，回输前第6d应用；鬼臼毒素200mg/m2，每日2次，回输前第5d应用；阿糖胞苷200mg/m2，回输前第5d至回输前第2d应用、马法兰140mg/m2，回输前第1d用）；③ctx+抗胸腺球蛋白。回输及回输后处理：冻存的干细胞于38～40℃快速冻融，后回输，依赖干细胞的归巢现象到达骨髓生长。为防止gvhd，同种异体移植需用1～2年免疫抑制剂，主要为环胞霉素a（csa）及氨甲喋呤，自体hsct后csa用6个月即可。hsct是治疗ms的一个新方法，目前，尚存在许多有待解决的问题，如干细胞动员中g-csf的应用，是否会使ms加重；hsct后缓解及复发确切原因不明确，如何指导hsct的完善；病人的选择及疗效评估的相应标准尚未建立；hsct预后难以估计，临床试验难以取得患者及家属的同意等。因多数ms患者为复发、缓解性的迁延病程，但hsct的疗效对某一具体ms患者来说并不肯定，更重要的是有一定死亡率，所以应慎用。但对一些慢性进展性且已用其他治疗无效的病例，此法不失为可供选择的治疗方法之一。随着hsct治疗ms病例的积累，有助于对此病的进一步理解及治疗。参考文献1，posercm.notesonthepathogenesisofmultiplesclerosis.clinneurosci,1994,2:258-265.2，nelsonjl,torrezr,louiefm,etal.preexistingautoimmunediseaseinpatientswithlongtermsurvivalafterallogeneicbonemarrowtransplantation.jrheumatol,1997,24suppl48:23-29.3，mcallisterlp,beattypg,roses.allogeneicbonemarrowtransplantationforchronicmyelogenousleukemiainapatientwithms.bonemarrowtransplant,1997,19:395-397.4，karussis,vourka-karussisu,lehmannd,etal.preventionandreversalofadoptivelytransferred,chronicrelapsingexperimentalautoimmuneencephalomyelitiswithasinglehighdosecytoreductivetreatmentfollowedbysyngeneicbonemarrowtransplantation.jclininvest,1993,92:765-772.5，vangelderm,vanbekkumdw.effectivetreatmentofrelapsingexperimentalautoimmuneencephalomyelitiswithpseudoautologousbonemarrowtransplantation.bonemarrowtransplant,1996,18:1029-1034.6，vangelderm,vanbekkumdw.treatmentofrelapsingexperimentalautoimmuneencephalomyelitisinratswithallogeneicbonemarrowtransplantationfromaresistantstrain.bonemarrowtransplant,1995,16:343-351.7，ikeharas.bonemarrowtransplantationforautoimmunediseases.actahaematol,1998,99:116-132.8，burtrk,padillaj,begolkaws,etal.effectofdiseasestageonclinicaloutcomeaftersyngeneicbonemarrowtransplantationforrelapsingeae.blood,1998,91:2609-2616.9，geldermv,kinwel-bohreepm,bekkumdwv.treatmentofexperimentalallergicencephalomyelitisinratswithtotalbodyirradiationandsyngeneicbmt.bonemarrowtransplant,1993,11:233-241.10，fassasa,anagnostopoulosa,kazisa,etal.peripheralbloodste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