柴新群，陈俊华，冯贤松，张寿熙
[摘要]目的探讨再次胆道手术中胆道出血的处理方法。方法回顾性分析我院2001年1月至2006年12月收治的8例再次胆道手术中胆道出血病例的临床资料。结果8例患者均成功止血。所有患者均存活，随访3月~5年无再出血。结论再次胆道术中胆道出血的处理方法应根据其具体的出血原因及部位采取针对性的处理。
[关键词]再次胆道手术；胆道出血
DiagnosisandtreatmentofhemobiliaduringbilieductreoperationsCHAIXin-qun,CHENJun-hua,FENGXian-song,etal.DepartmentofHepatobiliarySurgery,UnionHospitalofTongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScience&Technology,Wuhan430022,China
【Abstract】ObjectiveToinvestigatethemethodsfortreatmentofhemobiliaduringbilieductreoperations.MethodsTheclinica1dataof8patientswithhemobiliaduringbilieductreoperationsfromJanuary2001toDecember2006inourhospita1wereanalyzedretrospectively.ResultsAll8patientswerecontrolledbleedingsuccessfully.Allpatientswerealiveandfollowedupfor3monthsto5yearswithoutrebleeding.ConclusionThesuitabletreatmentofhemobiliaduringbiliaryductreoperationsshouldbebasedontheconcretebleedingetiologiesandsites.
【Keywords】Biliaryreoperation；Hemobilia
胆道再次手术中胆道出血是胆道外科手术中较棘手的问题之一。术前要充分估计，术中应仔细分析胆道出血的原因和部位，作出具有针对性的处理。回顾分析我院2001年1月至2006年12月间收治的8例再次胆道术中胆道出血患者的临床资料。现将处理体会报告如下。
1．一般资料：本组患者8例，男6例，女2例。年龄18～60岁，平均36．5岁。一次胆道手术史5例；两次胆道手术史2例；三次胆道手术史1例。
2．本次胆道手术的病因：左肝内胆管及胆总管结石6例；右肝内胆管结石2例，其中有2例合并肝硬化。
3．再次胆道手术中胆道出血的部位：左肝内胆管出血4例；右肝内胆管出血2例；胆总管壁弥漫出血2例。
4．再次胆道手术中胆道出血的处理方法：胆总管探查加肝左叶病灶切除3例；胆总管探查加左肝管及左肝动脉缝扎1例；胆总管探查加肝右叶病灶切除1例；术中采用胆管内填塞去甲肾上腺素纱布条压迫3例（术后通过ERCP拔纱布条1例）。
本组8例再次胆道手术中胆道出血患者，术中分别采取胆总管探查加肝叶病灶切除（4例）；术中采用胆管内填塞去甲肾上腺素纱布条压迫（3例）；胆总管探查加左肝管及左肝动脉缝扎（1例），均成功止血，无围手术期死亡。随访3月～5年无再出血。
1．再次胆道手术中胆道出血的原因：再次胆道手术中胆道出血与胆道的基础疾病和术中不恰当操作等因素有关。最近有人报道：胆总管和胰腺的动静脉畸形也可引起胆道出血[1]。胆管结石长期压迫胆管壁或胆管壁反复炎症形成溃疡或侵蚀，使胆管壁与相邻的门静脉壁变得十分脆弱，在术中取石或探查胆道时，很容易发生胆管和门静脉穿透性损伤，导致术中胆道出血。本组报告8例患者均为肝内胆管或/和胆总管结石，行胆道探查术时，胆管即刻涌出大量的鲜血发生出血，出血量：300～1200ml。另外，在切开胆总管前壁时，尖刀刺入过深，可将胆总管后壁和门静脉一同切开，或者在用力扩张狭窄胆管时可引起胆管壁的撕裂和伴行门静脉支损伤，均可导致术中胆道大出血[2]。术中胆道大出血是较严重的并发症，其病死率较高。
2．再次胆道手术中胆道出血的诊断：肝内胆管位于肝实质内，显露困难，出血的诊断则较为困难。在行胆道探查时，如在出血期，术中纤维胆道镜检查可以明确出血来自哪一侧胆管，了解出血的具体部位，明确结石定位、引导术中清除结石，可以直接观察胆管腔内情况以及发现特殊病变，从而，可以避免盲目探查或取石造成的胆道损伤，纤维胆道镜用于术中探查和治疗是非常安全的。本组有4例患者采用术中纤维胆道镜明确诊断。如出血已经停止，可以采取将导尿管分别插入左、右肝管用适量生理盐水冲洗，观察有无胆道出血。如果术中确实难以明确出血部位，可考虑行术中肝动脉造影[3]。
3．再次胆道手术中胆道出血止血方法的选择：术中胆道出血的特点是出血的胆管组织大多深埋于肝实质内，管腔小，出血面大，显露困难，处理非常棘手[2]。再次胆道术中胆道出血应该根据出血的原因和部位采取相应的处理。具体方法有：①病灶切除，适用于出血源自肝的某叶或段的病灶，可以防止再次胆道出血，效果最好。本组有4例患者，其中3例行肝左叶部分切除；1例行肝右叶部分切除，均成功止血。②肝动脉或其分支结扎止血，出血来源于肝内胆管，且病灶不明确时，或术中采用胆道镜检查明确出血部位，而不便于作病灶切除，此时可行肝动脉或其分支结扎止血。本组有1例再次胆道，左肝内胆管结石同时合并胃癌术后复发侵犯肝左外叶，无法切除病灶，在行胆道探查术时，左肝内胆管大量出血，控制第一肝门后，缝扎左肝管及左肝动脉后出血停止。③压迫止血。术中直接采用纱条（或带1％去甲肾上腺素）填塞胆管压迫止血，通过完全堵塞胆管，待近端胆管内压力增高或充满凝血块后出血会自动停止。亦可首先分别堵塞左、右肝管以确定出血的胆管属支，再用细的胆道探条引导细纱条抵达出血点进行直接压迫。如术中当时止血，术中拔纱条，也可以术后通过ERCP拔纱条。本组这种情况有3例，均获得成功，其中有1例术后通过ERCP拔纱布条。有作者报道：采用Foley气囊管压迫治疗术中胆道中下段出血。
4．有关再次胆道手术中合并肝硬化时胆道出血的处理：肝硬化是一种常见的慢性肝脏疾病。在肝硬化病人中，胆囊结石的发生率高出正常人群的2～5倍[4]。而胆道疾病如长期肝脏淤胆，则可发生胆汁性肝硬化。在合并有肝硬化或长期淤胆导致胆汁性肝硬化的病人，由于胆道周围静脉曲张，以及肝功能障碍、凝血功能不足等因素，此时，再次胆道手术有很大的风险，作为手术者应该对此有深刻的认识。这种病人除了开腹时腹壁大出血和术中腹腔大出血外，术中胆道大出血的风险也很大。在没有明确诊断之前不可贸然行手术探查。宁可行逆行胆管造影、内镜Oddi括约肌切开术胆总管取石等处理。本组这种情况有2例，由于在胆总管壁上有许多簿壁的怒张血管网，没有正常血管完整的结构，术中止血十分困难。采用压迫止血和缝扎止血的方法，最好不采用钳夹结扎的方法，否则将会撕裂曲张静脉，造成更大的出血。在缝扎时要避开周围的曲张血管，进针要较深，越过曲张血管，否则将会导致再次损伤。
总之，再次胆道术中胆道出血的处理要根据胆道出血的原因和部位，作出具有针对性地处理。
1.EumJB,BangSJ,HwangJC,etal.InProcessCitation，KoreanJGastroenterol,2007,50:265-270.
2.周杰,李朝龙.术中胆道出血的处理.中国普通外科杂志，2003,12（1）:140-141.
3.柴新群，王春友，郑启昌.胆道大出血的血管造影诊断及介入治疗效果评价.同济医科大学学报,2000,29:434-436.
4.SheenLS，LiawYF.Theprevalenceandincidenceofcholecystolithiasisinpatientswithchronicliverdisease.Aprospectivestudy.Hepatology,1989,9:538-541.
