刘良超王克云
[摘要]目的：探讨急性胆囊炎行LC时机选择；方法：分析我院2006年1-6月150例腹腔镜胆囊切除病例中30例急性胆囊炎LC术临床资料；结果：30例均顺利行LC，无中转开腹，无并发症发生；结论：急性胆囊炎选择合适时机行LC是可行的；
关键词：急性胆囊炎LC
30例患者，男13例，女17例，年龄32-63岁（平均年龄45.6岁），均有间歇性右上腹痛史，最短3月，最长8年，发病后距入院时间平均28小时，距手术时间9.5天，入院B超均提示：胆囊壁模糊，双层，壁厚0.5-0.8cm，平均0.63cm，胆囊结石最少2枚，最多40余枚，胆石嵌顿25例，合并胆源性胰腺炎7例，有下腹部手术史3例，18例患者有不同程度肝功能损害，最高ALT240u/L，临床及肝功能检查无黄疸。
30例患者均急诊入院，予禁食、抗炎、解痉、保肝、降酶对症用药，均症状缓解，平均缓解时间3.5天，症状好转一周后行LC术前B超复查：胆囊水肿较前明显改善，平均壁厚0.45cm，23例胆石嵌顿松解，术前肝功能复查，肝功能损害恢复。
均全麻下行LC术，4孔法完整切除胆囊，顺切18例，顺逆结合12例，19例放置腹腔引流管，术后24-48小时明确无出血、胆漏后行引流管拔除。平均手术时间58分钟，无中转开腹手术，术后3-4天均康复出院，无并发症发生。
1、手术操作要点
1.1分离粘连暴露胆囊胆囊在急性炎症期都有大网膜包裹或与周围脏器粘连，分离粘连时可予钝性分离与电凝分离结合，尽量向胆囊组织方向用力。以避免损伤邻近脏器组织。
1.2胆囊减压位置及漏石处理胆囊炎急性期行LC手术中，多数情况下胆囊内压高，胆囊充血水肿，浆膜易破坏，不能牵拉胆囊以显露三管关系，需做胆囊减压。在如何选择减压位置时，我们选择小口，脏面靠前低位减压，另外胆汁不宜吸出过多，以使胆囊保持一定张力，有利于分离胆囊。胆囊炎急性期LC时胆囊组织水肿易破溃，结石及脓性胆汁溢出，造成感染和术后腹胀，细小结石和胆汁必须尽可能冲洗和吸出体外。对较大结石和摘出不完整的胆囊可装袋取净，此袋可用橡皮手套结扎手掌部剪去手指即可使用。
1.3胆囊三角的处理急性胆囊炎时胆囊三角炎症水肿、粘连。应先分离胆囊周围的粘连，寻找胆囊壶腹部与胆囊管的交界部，避开肝外胆管向胆囊壁方向分离，从而解剖出胆囊管。电凝分离时应紧贴胆囊壁，不要急于游离胆囊管，上钛夹应使胆囊管放松，避免将胆总管牵拉成角误认为胆囊管。若胆囊颈或胆囊管结石嵌顿较紧，胆囊管无法上钛夹时，可在结石处切开取石后再上钛夹。当胆囊三角分离困难而无法显露胆囊管时，不能强行分离以免损伤肝外胆管，此时应逆行与顺行相结合，以逆行游离为主，游离胆囊后将其上提即显露出胆囊管，及至切除胆囊。
2、胆石嵌顿和细菌感染为急性胆囊炎主要病因，病理分型：a、急性单纯性；b、急性化脓性；c、急性坏疽性；d、急性胆囊炎穿孔[1]
3、对于急性胆囊炎行LC的手术时机选择，目前还没有统一的标准，张能维等（2）认为除了坏疽性胆囊炎及胆囊穿孔外，均是LC适应症。
4、phillips认为（3），急性胆囊炎是否行LC应主要根据B超的影像学检查，尤其是胆囊壁厚度，胆囊大小和结石位置。
5、Ab-delkader（4）研究认为，急性胆囊炎发病24-48h或病情控制4-6天后可行施行LC，但我院属基层医院，农村患者发病后不能及时就医，院外时间延误长，另急性发作期往往合并有肝功能损害，手术创伤可能会进一步加重肝功能损害，我们认为发病24-48小时内行LC相对急性单纯性胆囊炎患者较为安全合适。
6、李玉林等报道：急性胆囊炎先B超定位下经批胆囊穿刺置管引流（PGBD）一月后行LC是安全可靠的，但存在有胆漏并发症，置管引流后可能造成有右上腹粘连，为LC带来不便，且带管时间长，往往有患者不能接受。
综上所述：急性胆囊炎行LC的手术时机，目前还没有统一的标准，应遵循个体化原则，我院采取先控制症状，症状缓解后一周行LC是安全可行的。
1、《胆道外科疑难危重症学》372-373页，郭振武编著，天津科学技术出版社.
2、张能维：急性胆囊炎腹腔镜切除术：中国内镜杂志1998，4（1）33-34.
3、PhillipsEH.al.laparoscopic.chokcystectmyinacutechoiecystitis.ArcHSurg.1992.58:273
4、AbdelkaderH.Timingoflaparoscopicchoiecystectomyinacutechoie-cystitis.laparossurg，1994，5：305-309.
