大肠癌根治手术术中损伤预防及处理推荐到首页 □任辉冯基业 《医药产业资讯》2007年第12期1/3页123
[关键词]大肠癌；手术损伤；预防；处理
[中图分类号]R735[文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2007）04（c）-113-02
结肠直肠癌根治手术中由于病期早晚不同，腹腔内情况各异，再次手术和疾病本身导致解剖关系改变，术者技术水平及经验的差异，因此术中可能会出现副损伤。副损伤的手术处理往往涉及到妇产科，泌尿外科，血管外科。为保证手术成功和病人安全，要求手术医师做到力求防止副损伤发生，一旦发生，要及时发现并稳妥处理。以下对如何预防和处理结肠直肠癌根治手术副损伤进行探讨。
1做好手术前评估
结肠癌根治手术前应做纤维结肠镜，大肠气钡造影，腹部螺旋CT，腹部B超，排泄性尿路造影。了解肿瘤部位、大小、向外浸润情况，有无合并肠梗阻，腹腔内淋巴结转移状况，输尿管有无受压，肝脏有无转移。直肠癌做肛门指诊，直肠腔内超声，盆腔CT及MRI。病理活检，了解肿瘤性质及部位、大小、浸润情况：如有无浸润骶骨、前列腺、阴道、盆侧壁、盆腔有无肿大淋巴结。综合判断以决定手术范围大小和术式选择，估计术中可能出现的意外损伤和处理措施。
2切口选择，术野显露问题
切口位置选择决定于病变部位和手术范围。结肠、直肠癌根治手术切口要求腹部肌肉应松弛，切口长度要充分。右半结肠癌根治术切口上到肋缘下，可以清扫结肠中动静脉根部到肠系膜上动脉淋巴结。下缘能清扫右侧髂总动静脉周围淋巴结。直肠癌从耻骨联合上缘到脐上5cm，达到十二指肠水平部上缘，便于肠系膜下动脉根部结扎切断。术野显露要充分，保证手术在直视下操作，显露清楚解剖关系。选择使用合适手术器械，便于手术操作。盆腔深度一般15-16cm[1]，可选用14cm长直角或“S”形拉钩置于骶骨前壁层筋膜和直肠脏层筋膜之间，向前向上牵拉，随手术进行改变拉钩位置保证在直视下锐性分离骶骨前到达切断肛尾韧带。不同手术术野显露要求不同，直肠癌低位、超低位前切除，显露直肠残端，把阴道后壁、输尿管从直肠周围拉开至吻合器吻合结束。防止吻合器缝钉阴道后壁、输尿管，出现直肠阴道漏、直肠输尿管漏。用手拳从会阴上托可以提高盆底平面2-4cm，便于超低位吻合。直肠癌侧方清扫时拉开盆腔侧腹膜，保证髂内外动静脉及闭孔周围术野显露，尤其清扫闭孔周围淋巴结时防止损伤髂总动静脉。
2熟练掌握外科基本功
解剖分离、止血、结扎、缝合是所有外科基本要求，但肿瘤外科有其特殊要求。选择术者熟悉的手术器械，如清扫淋巴结时使用的Cooper剪刀，清扫盆腔时选择中长型的Cooper剪刀，动作轻柔，手感灵敏，解剖仔细，锐性分离。分离腹腔粘连时不要损伤肠管，切开结肠系膜前叶时不损伤肠系膜内血管，清扫腹主动脉、下腔静脉前淋巴结时可发现细小分支血管切断结扎，清扫髂内动静脉分支周围淋巴结时勿损伤骶中、骶外侧静脉。沿Waldyer筋膜向下锐性分离不要改变解剖层次损伤骶前静脉丛。用Cooper剪刀把髂内动静脉周围肿大、融合压迫动静脉淋巴结剥离下来而不损伤血管壁。用剪刀应感觉到血管、脂肪、神经组织的差异，在清扫同时不损伤盆腔神经丛及其到前列腺、膀胱的分支。锐性分离动作轻柔细致，不挤压肿瘤造成医源性转移和扩散。右半结肠切除术时勿牵拉撕裂门静脉外科干，肠系膜静脉周围有肿大淋巴结清扫时勿撕裂静脉干。勿用纱布反复蘸取骶前损伤骶前静脉丛，肠系膜肥厚时勿损伤边缘动脉弓。用中小圆针浅而广穿入缝合，注意勿缝合部分输尿管出现尿瘘，勿刺破血管出现渗血、血肿。缝合修补盆底腹膜确实可靠，防止缝线松动形成内疝。手法吻合结肠-直肠（肛管）时针距、边距合适，吻合确实可靠。勿扭曲和漏针，针距太疏边距太宽术后易形成吻合口漏或狭窄。
4合理选择再建术式是防止副损伤的关键
术者需掌握常用的手术器械，如双吻合器应用原则和操作要点，荷包器及闭合器的使用。选择易于操做，不发生副损伤，不发生手术合并症，术者熟练掌握的再建术式为前提，如超低位结肠-直肠（肛管）吻合术可以经腹部、耻骨、肛门、骶骨、阴道完成。选择何种方法视术者和病人情况而决定。盆腔窄，病人肥胖，肌肉强度大，难以用双吻合器完成手术可以用经肛门环扎式结肠-直肠（肛管）吻合术[2]。直肠癌Miles手术的Goligher造口术造口位置选择原则：位于腹壁脂肪层顶点，贯穿腹直肌，造瘘口位置不随体位改变，避开切口瘢痕，病人便于护理。造口肠管不能有张力，保持血运良好，防止坏死回缩。后腹膜隧道应在两指以上，松紧适度以防压迫肠管形成肠梗阻。后腹膜缝合完整防止内疝。直肠癌保肛手术下拉肠管血运良好、长度充分、没有张力。吻合口吻合要确实可靠，骶骨前引流充分，肛门松弛，吻合口肛侧应肠管空虚。1/3页123评论（0篇）
