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了解便血的成因及检查诊断
自肛门排出血液是一个罹病的指征，是消化道出血的信号。排出血液的颜色、性质、数量与排便的关系，在临床上具有重要意义。一般消化道出血分高位出血和低位出血两种。
上消化道出血，如食管下端静脉曲张破裂引起的出血、消化性溃疡出血、胆道出血等，血液离开血管后进入肠腔存留时间较长，与消化后的残渣混合均匀，排出体外时粪便乃呈柏油状，色黑而亮，有时为咖啡色、稠粘成浆糊状。
下消化道出血，尤其是直肠下端出血则血色鲜红，与排便有密切关系，排出的粪便与血液并不混杂。如内痔出血的特点是用力排便时血液可从肛门内成射出状或点滴状，有时仅在便后见手纸上带血，一般出血量不定。肛裂引起的出血，一般量小，但解便时常拌有撕裂样疼痛。小孩解便时有血液污染肛门或排便有鲜红血液滴出（有时在粪便表层发现线形血痕），种种可能是直肠息肉存在的指征。对于成年人，若便中带血并混有粘液和脓性分泌物，气味奇臭，很可能是直肠或下段结肠有癌变。倘若粪便带血粘液特多，里急后重，大便次数增多，则首先考虑痢疾和慢性肠炎，禁食3天荤食后，仍发现粪便隐血阳性，须进一步检查，排除结肠或消化道肿瘤的可能。
引起便血的原因常见的有下消化道疾病、全身性疾病及上消化道疾病。一般认为3～7ml的出血即可使粪便潜血反应呈阳性，25～30ml的出血可使粪便呈黑色，1OOml的出血可使粪便呈柏油色，肉眼可见的鲜血或血块多数病变在肛门直肠。
1．下消化道病变：
（1）肛管疾病：痔、肛裂、肛瘘。
（2）直肠疾病：
①直肠炎症：细菌性痢疾、血吸虫病、阿米巴肠病、肠结核、溃疡性大肠炎、放射性直肠炎等。
②直肠肿瘤：癌、类癌、乳头状腺瘤、息肉病、家族性息肉等。
③直肠损伤、异物、刺伤、坚硬粪块、器械和活组织检查致损伤等。
（3）结肠疾病：
①感染与寄生虫：细菌性痢疾、血吸虫病、阿米巴肠病、肠结核等。
②炎症：溃疡性大肠炎、放射性结肠炎、克隆病、结肠憩室炎和憩室溃疡。
③肿瘤：结肠癌、类癌、恶性淋巴瘤、平滑肌瘤、纤维肉瘤、粘液肉瘤等。
（4）小肠疾病：
①感染：伤寒与副伤寒、结核病。
②炎症：急性出血性坏死性肠炎、克隆病、憩室炎及憩室溃疡。
③肿瘤：恶性淋巴瘤、癌、平滑肌肉瘤、类癌、脂肪瘤、血管瘤等。
（5）血管病变：缺血性大肠炎、过敏性紫癜、维生素C及维生素D缺乏、遗传性毛细管扩张症等。
2．全身性疾病
（1）凝血机制障碍：维生素K缺乏、血友病及血管性假血友病。
（2）血小板因素：原发性及继发性血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血、血小板无力症等血小板减少或血小板功能异常。
（3）尿毒症。
（4）结缔组织病：系统性红斑狼疮、皮肌炎及结节性多动脉炎等。
（5）急性传染病。钩端螺旋体病、流血性出血热等。
3．上消化道疾病
食道、胃及十二指肠的炎症、损伤、血管病变、肿瘤等。
便血与病史的关系
（1）年龄与性别：内痔出血多见于成年人，肛裂出血多见于青年妇女和便秘患者。结肠、直肠息肉大多见于儿童与青年，结肠、直肠癌的便血则多发于壮年及老年、青年亦不可忽视。
（2）血便颜色：鲜红色的淌血、喷血、粪便带血或手纸带血见于痔、肛裂、肛瘘、直肠息肉及肛门直肠损伤等。脓血便或粘液血便见于细菌性痢疾、血吸虫病、阿米巴肠病、克隆病、溃疡性大肠炎、大肠癌等。柏油色便多是回肠以上疾病出血，但当急性大出血时也可见暗红色血便或紫色血块。口腔及呼吸道出血被吞咽后，或进食大量动物血、动物肝脏及瘦肉，也可出现柏油色便或黑褐色便。总之。引起黑便的原因是多方面的。
（3）便血经过及伴有症状。内痔、肛裂、肛瘘的出血，发生在排便中。肛裂伴有剧痛。肛瘘有脓汁及外口。内痔则不痛，血量较多。细菌性痢疾、流行性出血热、出血坏死性肠炎、钩端螺旋体病、阿米巴肠病多起病急，伴有发热、腹痛。溃疡性大肠炎、结肠憩室、克隆病多起病缓。呈间歇性便血。大肠癌则多为持续性少量便血，伴贫血和体重减轻。血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病等便血同时会有全身性出血倾向。
便血的检查方法
（1）全身检查：重点是腹部检查，溃疡性大肠炎可在左下腹触及呈香肠形肿块，系挛缩而增厚的结肠。克隆病可有右下腹固定性肿块。腹部坚硬而边缘不整齐的肿块常见于晚期结肠癌。乙状结肠血吸虫性肉芽肿左下腹可触及增厚变硬的肠管。若有全身性皮下出血及其他部位出血，应考虑出血性疾病；手、前臂、唇、口腔粘膜有棕黑色色素沉着，应考虑白塞氏综合征。
（2）肛门指诊：肛门指诊是便血体检中不可缺少的项目。对于发现直肠癌有特殊意义。若可扪及肿物及指套染血或脓血，则应考虑直肠癌、息肉等。
（3）实验检查及其他检查：
1.粪便检查：包括粪便常规检查。镜检阿米巴原虫、血吸虫卵，粪便致病细菌培养等。
2.血液及骨髓检查：应注意血小板计数、出血及凝血与血块退缩时间、凝血机制的有关检查，对这些项目应列入常规。对可疑出血性疾病应考虑骨髓涂片。
3.内窥镜检查：包括肛门镜、直肠、乙状结肠镜、纤维结肠镜检查。结合采取活体组织检查作病理学诊断，是大肠出血性疾病诊断和鉴别诊断的关键性措施。
4.X线钡剂灌肠与胃肠钡餐检查：该项检查结肠溃疡、憩室、息肉、肿瘤、狭窄等病变在诊断上很有帮助，钡剂空气双重造影尤具价值。
5.选择性动脉造影：选择肠系膜上、下动脉造影对确定结肠血管畸形、结肠憩室和某些出血部位及原因不明的出血有一定意义。
6.放射性同位素检查：一般采用同位素Cr静脉注射示踪红细胞，应用Miller-Abbot管逐步抽取肠内容物检查，对肠道活动性出血灶可作出定位诊断。
便血鉴别诊断
少量便血多来源直肠、乙状结肠和降结肠疾病，如痔、肛裂、肛瘘、结肠、直肠息肉与癌等，中等量便血多见于肠系膜及门静脉血栓形成；大量便血应考虑上消化道大出血，急性出血性坏死性肠炎、肠伤寒等疾病，有时也可见于肺结核、回肠远端憩室溃疡等。
血与粪便不相混杂者，常见疾病为痔、肛裂、肛瘘、直肠肛门损伤、直肠息肉与癌。
血与粪便相混杂者，应考虑结肠息肉与癌、夹有脓血、粘液者，多为细菌性痢疾，血吸虫肠病、肠结核、溃疡性大肠炎、阿米巴肠病等。一般上位结肠出血，血与粪便常相混杂；乙状结肠和直肠出血，血与粪便多不混杂，而是新鲜血液附着于成形大便的表面。
粪便的颜色改变与消化道出血部位、出血量和血液在肠道停留时间有关。口腔、鼻咽、支气管、肺、食道、胃出血被吞咽和消化后，粪便呈黑色。上消化道大出血伴有肠蠕动加速时，也可排出暗红血便而不是黑便。小肠出血，停留时间较长时呈柏油样便，较短而量多时呈暗红色、鲜红色和紫红色血块。结肠、直肠出血则常为鲜红色，但口服铁剂、铋剂、活性炭及熟地等中草药，大便也可呈黑色或褐色，但联苯胺试验则为阴性，停服后粪便则转为正常色。口服酚K制剂，大便可呈鲜红色，应注意鉴别诊断。
便血颜色、伴有症状与疾病关系的鉴别要点。
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