咽癌鼻咽癌的流行病学：鼻咽癌为我国发病率高的十大恶性肿瘤之一。鼻咽癌的流行病学分布很有特点,主要有两个方面，一是地域性分布，鼻咽癌可见于许多国家和地区，世界上大部分地区发病率较低，一般在1/10万以下。在中国，鼻咽癌的发病率由南到北逐渐降低，如最北方的发病率不高于2～3/10万,广东、广西、湖南等省为高发病区域，特别是广东的中部和西部的肇庆、佛山和广州地区更高。肇庆的四会其发病率男性为25.12/10万，女性为12.11/10万；中山市男性为21.73/10万，女性为8.66/1O万；香港男性为24.3/10万，女性为10.2/10万，而居住在广东省中部以及操广东地方语的男性，其发病率为30～50/10万。二是鼻咽癌有明显种族差异，好发于黄种人（中国、印度尼西亚、马来西亚、泰国、越南、菲律宾），白种人少见。世界上有些地区鼻咽癌的发病率与移居的种族有关，国外报告鼻咽癌多数病例是华侨。美国加利福尼亚、夏威夷和新加坡的中国人的鼻咽癌发病率远高于其他种族的居民。侨居泰国的中国人、中泰混血儿和泰国人的鼻咽癌患病率的比率为3.4∶2.2∶1。
鼻咽癌的致病因素鼻咽癌的病因目前还不十分清楚，由于鼻咽部的鼻倥、口腔相通，容易受到外界环境的影响，流行病学调查提出鼻咽癌的病因可能与下列因素有关：①EB病毒感染。近年来发现鼻咽癌与一种疱疹病毒（ＥＢ病毒）感染有密切的关系，这是因为在大多数患者有鼻咽癌的病人血清中含有高效价的抗ＥＢ病毒的抗体。其致癌的机理尚不明确。②环境与饮食：环境因素也是诱发鼻咽癌的一种原因。在广东，调查发现鼻咽癌高发区的大米和水中的微量元素镍含量较低发区为高。在鼻咽癌患者的头发中，镍含量亦高。动物实验表明，镍能促进亚硝胺诱发鼻咽癌。长期接触某些化学致癌物（农药、苯煤焦油、机油和烟等），这些致癌物质直接刺激鼻粘膜，如广东人从小的时候就喜欢吃咸鱼、腌肉等，是中国南方鼻咽癌高危因素，且与食咸鱼的年龄，食用的期限、额度及烹调方法有关。③遗传因素：鼻咽癌病人有种族及家族聚集现象，如居住在其他国家的中国南方人后代仍保持着高的鼻咽癌的发病率，这提示鼻咽癌可能是遗传性疾病，有些患者的兄弟、姐妹或父母也患鼻咽癌，亦有孪生兄弟相继患鼻咽癌的报道。
病理改变：鼻咽癌常发生于鼻咽顶后壁的顶部，其次为侧壁，发生于前壁及底壁者极为少见。鼻咽癌的生长从大体形态上分为五种，即结节型，菜花型、粘膜下型、浸润型和溃疡型。较早期的鼻咽癌局限在鼻咽部，可称之为局限型。随着肿瘤的生长，癌肿可向邻近的窦腔、间隙和颅底直接扩散。结节型或菜花型肿瘤可向鼻咽腔内突出，而浸润型、粘膜下型和溃疡型多在粘膜下层生长。癌肿可长入鼻腔、口咽部，并可扩展到咽旁间隙，翼腭窝或侵入眼眶内。癌肿可直接向上方扩展，破坏颅底骨和颅神经。鼻咽癌的颈部转移是通过淋巴引流系统，而远处转移可通过淋巴系统再进入血液循环或癌细胞直接侵及周围血管，进入血液循环而转移至远处脏器。
组织学分类有下列几种：
1．原位癌：原位癌的概念是癌细胞尚未冲破基底膜，鼻咽原位癌在癌灶下一定要有完整的基底膜存在。原位癌细胞增生，呈花蕾状或钉突状向上皮下生长，在癌细胞与其下的粘膜固有层之间仍然有清楚的基底膜将之分隔。鼻咽原位癌的诊断主要依据细胞学的标准，其次考虑组织学的排列和结构。原位癌细胞较之正常上皮细胞，核浆比例增大，即其核面积显著增大。
2．浸润癌
（1）微小浸润癌：是指癌细胞突基底膜，但浸润范围未能超过400倍光镜下的一个视野。细胞形态较原位癌异型程度明显，穿过基底膜呈浸润性生长。
（2）鳞状细胞癌：虽然鼻咽癌大多起源于柱状上皮，但是大多数鼻咽癌却是鳞状细胞癌。可能在癌细胞形成之前，柱状上皮细胞化生，形成不典型增生，然后演变为癌，诊断鳞状细胞癌，切片中必须具备鳞状分化的特征：①形成角化珠；②细胞内和细胞外的角化特征；③细胞间桥形成；④癌细胞巢中细胞的排列层次似鳞状上皮。根据癌细胞鳞状分化程度的高低，可以将鼻咽鳞状细胞癌分为高度、中度和低度分化三级。大部分癌组织中可见细胞间桥或角化者称为分化好的鳞状细胞癌，或角化鳞状细胞癌。癌巢内一般没有淋巴细胞浸润，有时也可见到个别散在的淋巴细胞。癌巢境界一般比较清楚，有时有完整的膜包绕。这型癌的间质多数是纤维组织型。伴有中性白细胞、淋巴细胞、浆细胞等浸润，但浆细胞一般不太多。低分化的腺癌：癌组织中可见清楚的腺腔结构，数量极少。大部分癌组织呈未分化癌的结构。肿瘤细胞呈泡沫状泡浆，Alcian蓝染色为弱阴性。
（3）泡状核细胞癌：大部分癌细胞核呈空泡状变的鼻咽癌即可称为泡状核细胞癌。由于它具有比较特殊的形态以及经放射治疗后预后较好，因此独立为一型。所谓核的空泡状变，是指细胞核大而圆或椭圆或呈肥梭形。核面积是淋巴细胞核面积的三倍以上。核内染色质较稀少，因而使核呈空泡状；染色质每不均等地粘附于核膜内面，因而使之厚薄不均，菲薄的地方甚至类似核膜缺损。诊断鼻咽泡状核细胞癌，必须在切片中找到75％以上的癌细胞核呈空泡状变。其余不到25％的癌细胞可以是低分化的鳞状细胞癌或未分化癌，将诊断泡状核细胞癌的标准定为具有75％以上的呈空泡状变的癌细胞，是因为如此才能显示它特有的生物学特性，即放射治疗后预后较好。
（4）未分化癌：癌细胞分布较弥散，常与间质相混杂。细胞中等大小或偏小，短梭型、椭圆型或不规则型，脑浆少，略嗜碱性。核染色质增加，颗粒状或块状，有时可见核仁。
鼻咽癌的临床表现：
鼻咽癌有哪些早期症状？鼻咽癌发生部位隐蔽，又与眼、耳、鼻、咽喉、颅底骨和脑神经等重要器官相邻，具有易于在粘膜下向邻近器官直接浸润或淋巴结转移的生物学行为，所以症状多变或不明显，常被病人或医师所疏忽。在非常早期时，由于鼻咽癌局限于粘膜表面或伴有粘膜下浸润，肿瘤尚未累及咽鼓管开口，故可以没有任何症状。较早期鼻咽癌，应该引起病人和医师重视症状有：（1）回缩性涕血，最常见，即早晨起床后从口内擤出带血的鼻涕，带血量不多，早期痰中或涕中仅有少量血丝，时有时无，常被病人疏忽，或被当作咯血到呼吸科就诊。由于鼻咽腔内肿瘤血管比较脆，肿瘤外表常没有粘膜覆盖，故易有血涕症状。当然晚期出血较多，可有鼻血。（2）单侧性耳鸣或听力减退、耳内闭塞感，鼻咽癌发生在鼻咽侧壁，侧窝或咽鼓管开口上唇时，肿瘤压迫咽鼓管可发生单侧性耳鸣或听力下降，还可发生卡他性中耳炎。
鼻咽癌浸润与转移引起的症状：鼻咽癌与眼、耳、鼻、咽喉、颅底骨和脑神经等重要器官相邻，癌组织对颅神经及周围血管的侵犯，并出现相应的临床表现。常见症状有：
（1）鼻塞鼻咽癌好发在鼻咽顶前壁，很易侵犯鼻腔后部，肿瘤堵塞后鼻孔可出现鼻塞。肿瘤较小时，鼻塞较轻，随着肿瘤长大，鼻塞加重，多为单侧性鼻塞。若肿瘤堵塞双侧后鼻孔可出现双侧性鼻塞。CT检查鼻咽癌侵犯鼻腔占42.9％。治疗时症状有鼻塞占48．6％。
（2）头痛为常见症状，占68．6％。头痛原因很多，但有脑神经损害或颅底骨破坏常是头痛原因之一。晚期鼻咽癌的头痛可能是三叉神经第1支末梢神经在硬脑膜处受刺激反射引起。可为首发症状或唯一症状。早期头痛部位不固定，间歇性，可能是神经血管反射引起，或是对三叉神经第一支末梢神经的刺激所致。晚期则为持续性一侧性偏头痛，部位固定，位于额部、颞部或枕部。常为肿瘤破坏颅底，在颅内蔓延累及颅神经所引起。轻者头痛无须治疗，重者需服止痛药，甚至应用强力止痛药物治疗。
（3）复视指视物出现双影，占6．2％～19％，如果肿瘤侵犯外展神经，常引起向外视物呈双影。滑车神经受侵，常引起向内斜视、复视，常与三叉神经同时受损。
（4）面麻：指面部皮肤麻木感，占10％～27．9％，临床检查为痛觉和触觉减退或消失。肿瘤侵入海绵窦常引起三叉神经第1支或第2支受损；肿瘤侵入卵圆孔、茎突前区、三叉神经第3支常引起耳廓前部、颞部、面颊部、下唇和颏部皮肤麻木或感觉异常。
（5）舌肌萎缩和伸舌偏斜伸舌偏斜发生率仅次于面麻、复视，鼻咽癌直接侵犯或淋巴结转移至茎突后区或舌下神经管。使舌下神经受侵，引起伸舌偏向病侧，伴有病侧舌肌萎缩，如双侧舌下神经受损将引起伸舌困难。
（6）其他颅神经受累表现：眼险下垂、眼球固定与动眼神经损害有关。视力减退或消失与视神经损害或眶锥侵犯有关。声哑和吞咽困难与迷走神经、舌咽神经受损有关。
（7）颈部淋巴结转移症状鼻咽癌容易发生颈部淋巴结转移，约为60.3％～86.1％，其中半数为双侧性转移。鼻咽癌患者以颈淋巴结肿大为首发症状占36.5%，治疗时有颈部淋巴结转移者占70.6%。有少数病人鼻咽部检查不能发现原发病灶，而颈部淋巴结转移是唯一的临床表现。这可能与鼻咽癌原发灶很小，并向粘膜下层组织内扩展有关。
（8）远处转移鼻咽癌的远处转移率约在4．8％～27％之间。远处转移是鼻咽癌治疗失败的主要原因之一。常见的转移部位是骨、肺、肝等，多器官同时转移多见。
（9）伴发皮肌炎皮肌炎也可与鼻咽癌伴发，故对皮肌炎病人无论有无鼻咽癌的症状，均应仔细检查鼻咽部。
（10）停经作为鼻咽癌首发症状甚罕见，与鼻咽癌侵入蝶窦和脑垂体有关。
鼻咽癌的检查和诊断：对临床上有回缩性血涕、单侧性耳鸣，听力减退、耳内闭塞感、不明原因的颈淋巴结肿大、面部麻木、复视、伸舌偏斜、舌肌萎缩、头痛等症状者都应仔细作临床和鼻咽镜检查，进行早期诊断。并应与下列疾病进行鉴别诊断：（1）腺样体增殖、鼻咽部炎症、鼻咽良性肿瘤如纤维瘤、纤维血管瘤、混合瘤、脊索瘤等。（2）颈部淋巴结炎、鼻咽结核、恶性淋巴瘤、鼻咽坏死性肉芽肿：其特征为鼻咽顶部中央有肉芽状坏死边界清，具有特别臭味临床过程与鼻咽未分化癌相似。
临床检查：鼻咽癌除检查鼻咽、鼻腔、口咽外，还须检查头面部，区域淋巴结有无转移以及全身各系统。（1）头颈部检查：应检查鼻腔、口咽、外耳道、鼓膜、眼眶、软腭有无鼻咽癌向外扩展。（2）眼部：常见有视力减退或消失、突眼、眶内肿块、上眼睑下垂伴眼球固定。（3）脑神经：鼻咽癌局部扩展常引起脑神经损害，从而引起头面部各种神经障碍。
鼻咽镜检查：间接鼻咽镜检查：这是一种简便、快速、有效的检查方法。纤维鼻咽镜检查比较简便，但后壁和侧壁肿瘤多数为粘膜下浸润性生长，难以被鼻咽镜检查发现，顶前壁观察也不满意。可以观察到鼻后孔、鼻中隔、鼻腔后部、鼻咽侧壁、咽鼓管、侧窝、软腭背面和后壁等。鼻咽镜检对腔内微小肿瘤的诊断有突出价值。
X线和CT检查：：鼻咽癌病人采用鼻咽侧位片及颅底X线摄片检查，可以了解肿瘤范围和颅底骨破坏情况，CT检查可以了解鼻咽腔内肿瘤的部位、管腔是否变形或不对称，咽隐窝是否变浅或闭塞。CT对侧壁肿瘤显示较X线平片更为清楚，此外还可以显示鼻咽腔外侵犯，如鼻腔、口咽、咽旁间隙、颏下窝、颈动脉鞘区、翼腭窝、上颌窦、筛窦、眼眶、颅内海绵窦以及咽后、颈部淋巴结有无转移。有利于对鼻咽癌的分期、制定放射治疗计划、随访病人和评价预后。
放射性核素骨显象诊断：放射性核素骨显象诊断是一种无损伤性和灵敏度高的诊断方法。通常认为骨扫描诊断骨转移阳性符合率比X线摄片高30%，且可以早3-6个月检出病灶。
B型超声检查：B型超声检查已在鼻咽癌诊断和治疗中广泛应用，方法简便，无损伤性，病人乐意接受。在鼻咽癌病例主要用于肝脏、颈、腹膜后和盆腔淋巴结的检查，了解有无肝转移和淋巴结密度、有无囊性等。
磁共振成象检查：由于磁共振成象（MRI）可清楚显示头颅各层次、脑沟、脑回、灰质、白质和脑室、脑脊液管道、血管等，用SE法显示T1、T2延长高强度图象可以诊断鼻咽癌、上颔窦癌等，并显示肿瘤与周围组织关系。由于MRI确定肿瘤界线比较清楚和准确，对放射治疗照射野定位十分有用，同时，MRI检查对了解放疗后脑损伤有很大的帮助。
血清学诊断：由于鼻咽癌患者血清中EB病毒抗体水平与其他恶性肿瘤患者和健康人之间存在非常明显的差异，因而可用作鼻咽癌的辅助诊断方法。可应用于鼻咽癌患者鉴别诊断和鼻咽癌高发区人群血清流行病学普查。
病理学活检诊断：鼻咽癌最后确诊的依据是病理学诊断，虽然临床症状、体征、X线、CT和血清学诊断提示为鼻咽癌，仍须有病理学明确诊断。鼻咽癌活组织采取方法有以下几种：（1）经口腔咬取活检法；（2）经鼻腔的鼻咽活检法；（3）鼻咽部穿刺活检。
鼻咽癌的放射治疗地位如何?一般而言,恶性肿瘤的根治方法是手术切除，而鼻咽癌是例外，首选是放射治疗。原因有三：（1）解剖位置特殊。鼻咽癌发生在位置隐蔽，垂直径仅5.5-6.0厘米，形似一个小火柴盒的长方体腔道。其后壁为颈椎，顶壁为颅底，破裂孔有舌下，舌咽，迷走，副神经及重要动静脉出入颅腔，鼻咽癌亦由此侵入颅内，两侧壁有大动脉，静脉和淋巴组织。在由大血管，颅神经包绕的弹丸之地是难以进行肿瘤根治性手术，更难以不损伤这些重要结构的，所以由于解剖上的限制，鼻咽癌手术并非理想治疗方法。（2）病变发展迅速给手术带来困难与限制。肿瘤向上扩展进入颅中窝，损害许多颅神经，向颈深上淋巴结转移，其转移率高达60％－80％，也可同时向颅内和颈部转移，还可向远处肝，转移。鼻咽癌多属于恶性程度高的未分化或低分化癌，早期被确诊的仅占4％－7％，就诊病人多属中晚期。（3）放疗效果良好。多数鼻咽癌为低分化癌，对放射线的敏感性高，并且原发灶和颈部淋巴引流区域容易包括在照射野内。其5年生存率可达49.5％，放疗可保留原有结构，创伤小，故已成为治疗的主要手段。当然也有个别情况采用手术切除的，如肿瘤局限又无转移体征，或在放疗后有癌肿残留者。
鼻咽癌放射治疗的适应证和禁忌证是什么？（1）根治性放疗的适应证：①全身状况中等以上者；②颅底无明显骨质破坏者；③CT或MRI片示鼻咽旁无或仅有轻、中度浸润者；④颈淋巴结最大直径小于8cm，活动，尚未达锁骨上窝者；⑤无远处器官转移者。（2）姑息性放疗的适应证：①KS分级60分以上；②头痛剧烈，鼻咽有中量以上出血者；③有单个性远处转移者或颈淋巴结转移大于10cm。经姑息放射后如一般情况有改善，症状消失，远处转移灶能控制者，可改为根治性放射治疗。（3）放射治疗禁忌证：①KS分级60分以下；②广泛远处转移者；③合并急性感染病者；④放射性脑脊髓损伤者。（4）放射治疗后复发再放疗原则，具有下述情况者不宜再放射治疗。①同一靶区（包括鼻咽及颈部靶区）放疗后复发时间未满一年；②放射治疗后出现放射性脑病或放射性脊髓病；③鼻咽部靶区总疗程不宜超过三个疗程，颈部靶区不宜超过两个疗程。
放射线的选择和照射范围、放射剂量和时间如何规定？（1）照射野的设计：设计照射野的原则是“小而不漏”。对肿瘤累及的部位要全部包括在照射野内，但对照射野内的正常组织，尤其是对放疗敏感的组织，要予以保护。鼻咽部原发病灶主要用双侧耳前野，若鼻腔及鼻咽旁隙受累可加照鼻前野，眼眶受累时可加照眶上野或眶下野，要注意用铅片保护眼部，勿使发生放射性白内障。颈部的照射范围视淋巴结的病变而定。对未扪及颈部淋巴结者常做两侧上颈区的预防性照射，如有颈部淋巴结转移，除照射转移灶外，对转移灶下方引流区常做预防性照射。放疗的方法和剂量如下：（1）连续放射治疗：每周5次，每次200cGY，总量TD6000～7000cGY／6～7周。（2）分段放射治疗：一般把放射治疗分成两段，每周5次，每次200cGY，每段约3．5周。两段之间休息四周，总剂量TD6500～7000cGY。
部分患者可以选择后装腔内放射治疗，（1）适应证：①鼻咽局限性小病灶（肿瘤厚度少于0．5cm），位于顶壁、前壁或侧壁者；②外照射后或鼻咽癌手术切除后的残存病灶符合①项者。（2）治疗方法：常以外照射加腔内照射相配合，外照射量4500～6000cGY，外照射1～2周后再加腔内放射1～2次，每次间隔7～10天，每次剂量均以粘膜下0．25cm为剂量点，给予1000～2000cGY／次。
什么是立体定向放射治疗？立体定向放疗，即人们称为X刀。是用高能直线加速器发生的X线束，对被照射部位用多个小野等中心旋转照射。这一方法的优点是既可严格地保护鼻咽腔邻近的重要器官少受或免受射线的照射，又使肿瘤部位得到最大可能的剂量，得以有效地杀灭肿瘤细胞。初程治疗的鼻咽癌病人，在足量外照射后，咽旁间隙有肿瘤残存或邻近颅底骨破坏尚未控制，病变范围在4厘米直径以内，以立体定向放射针对残存病灶补量。鼻咽癌足量照射后复发病人，经病理证实，用外照射及立体定向放射治疗，针对病灶处推高剂量，效果较满意。
放射有什么反应和后遗症？如何处理？鼻咽癌的放疗并发症有：（1）全身反应：包括乏力、头晕、胃纳减退、恶心、呕吐、口中无味或变味、失眠或嗜睡等。个别患者可以发生血象改变，尤其是白细胞减少现象。虽然程度不同，但经对症治疗，一般都能克服，完成放射治疗，如白细胞数下降低于3×109/L时，应暂停放疗。同时需加强营养，可服用维生素B1、B6、C，胃复安等。饮食宜清淡、高营养、易消化，少食多餐，并注意食物的色香味和环境整洁。多食用新鲜水果和蔬菜，如胡萝卜、白萝卜、番茄、莲藕、柑橘、柠檬、山楂等，进食后保持安静，30分钟后开始活动有助于克服恶性等不适。（2）局部反应：包括牙齿、粘膜、唾液腺和皮肤的反应。①口腔护理：放疗前应定期清洁牙齿、拔除龋齿，放疗中需坚持餐后漱口，并使用含氟的牙膏刷牙。患者可先将牙膏涂抹在牙齿上，3分钟后再刷牙，以增加氟化物和牙齿的接触时间，减少放射性龋齿发生。②放射性口腔炎：粘膜反应表现为鼻咽和口咽粘膜充血、水肿、渗出及分泌物积存等，可局部使用含漱剂及润滑消炎剂。鼻腔冲洗患者取坐位，上身微向前倾，用温盐水进行冲洗，以保持鼻腔清洁，减少感染，提高放射的敏感度。冲洗时不能用力过猛，并观察冲洗液的颜色，如有头痛或血性冲洗物，立即停止冲洗。少数病人腮腺照射2Gy后即可发生腮腺肿胀，2～3d逐渐消肿。当照射40Gy时，唾液分泌明显减少，同时口腔粘膜分泌增加，粘膜充血、红肿。患者口干，进干食困难。因此腮腺应避免过量照射，口干的患者可以采用口含梨片的方法减轻不适，必要时使用人工唾液和口腔溃疡保护软膏，出现放射性咽炎的患者，三餐前和睡前漱口。③放射性皮炎的防护：皮肤反应表现为干性皮炎甚或湿性皮炎，可局部使用0．1％冰片滑石粉或羊毛脂做基质的消炎软膏。保护放射区域皮肤：接受放射治疗的皮肤区域禁止抓挠，禁用肥皂等刺激性液体擦洗，禁止暴晒，患者最好穿宽大的棉质衣服，放射区域的画线要清晰，必要时请医生帮助添加。（3）放疗后遗症：主要有颞颌关节功能障碍及软组织萎缩纤维化、放射性龋齿及放射性颌刺骨骨髓炎和放射性脑脊髓病。目前尚无逆转的妥善办法，要严格避免重要组织器官的超量照射。经常并尽早进行转颈运动、叩齿、鼓腮、微笑、张口等功能锻炼对症处理和支持方法有一定帮助。
鼻咽癌的手术治疗原则和是什么？1、鼻咽癌原发灶切除术（1）适应症：①分化较高的鼻咽癌，如腺癌，鳞癌I、Ⅱ级，恶性混合瘤的早期病例。②放射治疗后鼻咽局部复发，病灶局限于顶后壁或顶前壁，或仅累及咽隐窝边缘，而无其他部位浸润，无张口困难，体质尚好者。③放疗已给予根治剂量，鼻咽原发灶尚未消失，或出现抗放射现象者，休息一个月后可行手术切除。（2）禁忌症：①有颅底骨质破坏或鼻咽旁浸润，颅神经损害或远处转移者。②有肝肾功能不良，全身情况欠佳者。（3）手术方法：先行气管切开插管，全麻下手术。沿上腭牙根内侧距齿槽0．5cm处做马蹄形切口，切开硬胯骨粘膜，在粘膜下剥离至软腭部分，去除部分硬胯骨板和犁骨。在软硬腭交界处横切鼻底粘膜，暴露出鼻咽腔的顶壁、两侧壁前分和肿瘤。于鼻中隔后缘和后鼻孔上缘切开鼻咽粘膜直达骨面，做钝性或锐性分离，沿鼻咽顶侧交界处切开，各下至口咽和鼻咽后壁交界处横切粘膜、把整个鼻咽顶后部粘膜连同癌肿整块切除。2．颈淋巴结清除术（1）适应症：鼻咽原发癌病灶经过放疗或化疗后已被控制，全身状况良好，仅遗留颈部残余灶或复发灶，范围局限，活动，可考虑行颈淋巴结清除术。（2）禁忌症：①颈部的残余病灶或复发病灶与颈部深组织粘连、固定者；②出现远处转移或皮肤广泛浸润者；③年老体弱，心肺肝肾功能不全，未能矫正者。（3）切除范围：将上起乳突尖、上颅骨下缘，下至锁骨上缘，前起颈中线，后至斜方肌前缘区域内的淋巴结及脂肪结缔组织连同颈阔肌、胸锁乳突肌、颈内、外静脉、肩肿舌骨肌、颌下腺、腮腺下极和副神经等组织的大块切除。3．颈部淋巴结单纯摘除术。对放疗不敏感的颈部单个淋巴结或放疗后有颈部孤立性淋巴结复发者可行单纯切除术。局部浸润性麻醉后，切开转移灶表面皮肤、皮下组织，将转移灶连同周围部分正常组织完整切除。术后伤口可稍加压包扎。
高危鼻咽癌的化疗有什么进展？放射治疗是治疗鼻咽癌最有效的方法，但一些高分期和中晚期患者的5年生存率仅30%左右，治疗失败的主要原因是局部或区域病灶未控和发生远处转移，联合化疗是提高疾病控制率、减少复发和远处转移的有效办法。鼻咽癌化疗的指征（1）Ⅳ期患者以及Ⅳ期有明显淋巴转移者；（2）任何病人怀疑有远处转移者；（3）颈部区域淋巴结巨大块状转移，作放疗前诱导性化疗；（4）作为放疗前增敏作用的化疗；（5）作为高危患者放疗或手术治疗后辅助性化疗，主要指分期高（局部T3、T4；区域淋巴结N2、N3）；（6）因各种原因不能及时放疗的患者和放疗后复发、转移的中晚期患者。治疗进展如下：
诱导化疗又称新辅助化疗，指放射治疗前的联合化疗，对高危鼻咽癌患者来说放疗前化疗有如下优点：（1）放疗前肿瘤组织血供丰富，化疗药物易于到达肿瘤部位；（2）降低肿瘤负荷，提高放射敏感性；（3）消灭潜在的转移病灶，降低远处转移率，提高生存率。常用方案是DDP+5-FU，2-3个周期。一组研究中，118例Ⅲ、ⅣA期初治患者采用CPF方案诱导化疗加常规放疗（58例）和单纯常规分割放疗（58例）的比较研究结果为：治疗结束时原发病灶肿瘤消退率分别为93.1%和81.0%（P<0.01），颈部淋巴结消退率分别为86.2%和63.8%（P<0.01），1、3、5年生存率分别为89.6%和70.7%（P>0.05）、70.7%和48.3%（P<0.05）、56.9%和32.8%（P<0.01），5年远处转移发生率分别为24.1%和41.4%（P<0.05），化放组毒副反应发生率明显高于常规放疗组，胃肠道反应发生率分别为58.6%和29.3%，白细胞减少发生率分别为48.3%和8.6%，Ⅰ度口腔黏膜反应为72.4%比82.8%（P>0.05）Ⅱ度口腔黏膜反应为27.6%比17.2%（P<0.05），但毒副作用并未影响放射治疗的完成。
同步放化疗放疗期间同时施以化疗有利于放疗DNA损伤修复的抑制、增强乏氧细胞的放射敏感性、消除肿瘤细胞的放射抵抗性，同时也有助于消灭原发灶以外的亚临床病灶。META分析表明，同期联合化疗可提高20.0%以上的5年生存率，同期单药化疗也可提高8%的5年生存率。与诱导化疗相似，常用的方案是DDP+5-FU或DDP单药等，其他药物还有卡铂、异环磷腺胺、紫杉醇和多西紫杉醇等，值得重视的是2001年国外一组DDP单药同期化疗的Ⅲ期临床研究，研究组（78例）在放疗第1、22、43天分别用DDP100mg/m2，放疗结束后施以DDP+5-FU3个疗程的辅助化疗，对照组为69例的常规放疗，其5年总生存率为67%比37%，5年PFS为58%比29%（P<0.001）；国内一组采用DDP+5-FU/CF同期放化疗的中晚期鼻咽癌（60例）比较性研究也获得了很好的效果，同期放化疗组和单纯放疗组的3年生存率为73.3%比46.7%，5年生存率为63.3%比36.7%，局部控制率为73.3%比46.7%，原处转移率为20%比46.7%。另外，同期放化疗比单纯放、化疗的毒副作用明显增加，主要是口腔黏膜反应和骨髓抑制，因此在实施同期放化疗的同时除应选择有效的化疗药物外，也应注意化疗时机和药物用量的选择，加强营养支持治疗以保证患者的生活质量不受影响。
辅助化疗辅助化疗主要用于高分期（T3、T4、N2、N3）的患者，放射治疗后施以3-4个周期的联合化疗可明显减少复发和转移的机率。鼻咽癌的辅助化疗效果与其他头颈部鳞癌相似甚至更敏感，常用的标准方案为DDP+5-FU或DDP+5-FU/CF，含有铂类的联合化疗方案疗效明显优于其他方案，DDP+5-FU方案的CR率达38.9%左右。
晚期鼻咽癌的化疗原则和方案放疗后已经出现复发和转移的患者，通过实施联合化疗可改善患者的生活质量、延长生存期。
常用联合化疗方案
（1）PF方案：顺氯氨铂20mg／m2和5-氟尿嘧啶750mg／m2，静脉滴注，连用5天后休息2周，可用2～3个疗程。此方案可用于放疗前使肿瘤缩小，或用于单纯化疗的病例，有效率介于40％～90％。为最常用化疗方案。
（3）DCF方案：多西紫杉醇（D）-顺铂（C）-5-氟尿嘧啶（F）联合化疗：D60mg/m2d1,ivdrip1h,DDP60mg/m2D1ivdrip；5-Fu500mg/m2/dcivd1-5每3周一次。根据Colevas的报道，DCF方案治疗复发/转移鼻咽癌的CR+PR率高达93-100%，CR率61-63%，3年生存率达78%，是目前报道最有效的辅助化疗方案，值得进一步观察。
也有使用紫杉醇代替多西紫杉醇方案。化疗联合爱必妥等靶向治疗药物可以提高治疗效果。
发布时间：2009年08月09日
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