胆囊切除致十二指肠损伤的原因及处理
肝胆胰外科杂志1999年第3期第11卷胆道疾病与其他脏器的关系
作者：汤志琴
单位：上海市嘉定区中心医院外科（201800）
医源性十二指肠损伤甚少见，我院1987～1996年共行胆囊切除3485例，其中致十二指肠损伤共5例（0.14%）。为防治这一并发症，本文就其损伤原因、预防及处理进行讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组5例中男3例，女2例。年龄34～72岁，平均54岁。急诊手术时致十二指肠损伤3例，非急诊手术时2例。术中发现4例，手术后96小时发现1例。损伤部位：十二指肠球部损伤3例，十二指肠降部损伤2例。
1.2 治疗与结果 手术中发现十二指肠损伤4例，裂口长度1.5～2.5cm,即行十二指肠单纯缝合修补（2层缝合），并将胃管插至十二指肠修补处便于术后减压。术后96小时后发现1例，裂口长度3.0cm，行单纯缝合修补后加十二指肠造口，同时作胃、空肠造口。全组病例无死亡，痊愈出院。
2 讨论
胆囊切除致十二指肠损伤仍属少见，文献报道甚少。由于胆囊颈部及壶腹部结石嵌顿，反复炎症发作可使胆囊肿大积液或使胆囊纤维化萎缩，与周围脏器形成较为致密粘连，使组织解剖结构不清，解剖显露十分困难，严重的局部炎症粘连是胆囊切除术困难的主要原因，极易使邻近脏器损伤。本组3例因胆囊结石慢性胆囊炎急性发作，病程已超过72小时，经非手术治疗效果不佳，施行急诊胆囊切除术，术中发现胆囊充血肿大，胆囊颈部结石嵌顿并与十二指肠横结肠紧密粘连，加上麻醉不全，手术者在未明辨周围关系时剥离胆囊过程中致使十二指肠球部后侧壁损伤。另2例为慢性胆囊炎胆囊结石，手术中发现胆囊壁明显增厚，纤维化萎缩，胆囊内充满大小不等的结石，胆囊壶腹部与十二指肠紧密粘连解剖间隙不清，逆行切除胆囊时将部分十二指肠壁一并切除，裂口3.0cm。前者手术中发现，后者手术中漏诊，术后48小时病人出现顽固性呃逆，小网膜腔引流处出现消化液，考虑到十二指肠损伤。再次手术证实十二指肠降部右侧壁有一3.0cm的裂口，见消化液外溢，此教训深刻，应以为诫。本组中4例因在术中发现，及时处理，未引起严重并发症。术中漏诊1例，引起较严重并发症，几经抢救才挽回生命。所以术中强调仔细明辨胆囊与周围组织的解剖关系，任何组织的切开应明辨后才进行，遇极为困难的胆囊切除时，自胆囊底部分离切除胆囊的方法，是安全的手术方法。同时要有良好的麻醉，术野要有良好的暴露，每一操作步骤要仔细，切忌粗暴。当胆囊与十二指肠紧密粘连形成时，在术中病检排除胆囊癌的前题下，可将十二指肠前面的组织或粘连组织留下，人而避免十二指肠损伤，这也是预防十二指肠损伤的方法之一。当胆囊切除术后短时间内出现引流中有消化液，要意识到十二指肠损伤之可能。
本组术中发现十二指肠损伤4例，这4例裂口在1.5～2.5cm，裂口边缘整齐，无缺损，均采用单纯缝合修补，并将胃管插至十二指肠修补处术后持续胃肠减压，禁食5～7天，小网膜处引流，维持水电解质酸碱平衡，防止感染，待肠蠕动恢复排气后进食。4例术后恢复顺利。本组1例术中漏诊，由于延误手术时机，在处理上较为被动困难，再次进腹腔探查已距第一次手术96小时，此时裂口处水肿严重，行裂口单纯缝合修补后作十二指肠造口，外围再覆盖大网膜加因，同时作胃、空肠造口，十二指肠造口旁及小网膜腔置双腔管低负压持续引注流。治疗过程中保持引流通畅，并维持水电解质酸碱平衡，纠正低蛋白血症，肠功能恢复后，空肠造口开放，滴入百普素等营养液，同时加强抗感染。在第11天和16天出现突发性胸闷，意识恍惚，四肢湿冷，EKG诊断急性后壁心肌梗塞，请内科协同抢救治疗，挽回生命。十二指肠损伤经72天治疗，瘘口闭合，病人总共住院78天，痊愈出现，至今无消化道症状。
〈编后述评〉
［仁济医院 施维锦教授］ 胆道手术所致引起的医源性十二指肠损伤多见于胆道再次手术中，因再次手术右上腹粘连广泛且致密，解剖间隙不清而造成。而本文报道的都是首次手术中损伤，要避免这种损伤，除了本文所举各点外，尚需注意：①掌握手术指征：传统上胆囊炎急性发作超过72小时者尽可能采用保守治疗。如果发病超过此时限者胆囊充血、水肿、周围粘连严重，给手术带来困难，勉强切胆易造成十二指肠等周围脏器损伤。根据现今水平，传统的72小时时限可以突破，但这一概念仍需时时参考。②胆囊造瘘的应用：经保守治疗后距发病的时间往往已超过3天甚至一周或更长，当然此时胆囊周围的粘连亦非个个都非常严重，切除部份病人胆囊仍无多大困难，然另外一些病人解剖界线确实不清，这种情况下选择胆囊造瘘实属明智之举。若再要勉强切除无疑将增添损伤周围脏器之机会。③比较困难的胆道手术后，术毕关腹之前常规清理腹腔，右上腹放一块清结纱布垫几分钟后取出纱垫，观察有无血液、胆汁或十二指肠内容物污染，可以早期发现损伤，并及时处理。因为术中遗漏的后果非常严重，本文例4就是例证。
［仁济医院 季福副教授］ 还有一种胆道手术所致医源性十二指肠损伤也值得一提：胆总管切开后用金属探条探查下段通畅程度时，若用力不当易造成胆总管下段或十二指肠裂伤。所以，我们的习惯是：导尿管能够顺利经胆总管切口通过Oddi括约肌进入十二指肠者，不必常规再用金属探条探查。用金属探条时手法要轻柔，必要时作Kocher切口，松动十二指肠，然后右手用金属探条探查，左手插入十二指肠后辅助并监控。金属探条要由细到粗循序渐进，3、4号探条细特别容易造成假道，应用时要格外注意，一般6号即可，7号8号个别人才需用，太粗易引起括约肌损伤，远期将形成疤痕狭窄。探条所致的胆管下段或十二指肠损伤后，最常见的表现是右上腹后腹膜水肿，当T管注水时后腹膜水肿加重并渗液。此时应用Kocher切口打开后腹膜，将十二指肠向内侧翻转，在胆总管胰腺段及十二指肠后壁找寻裂伤口进行修补。术后胆总管T管引流外，后腹膜要持续低负压引流，胃肠减压管要放到十二指肠内持续有效的减压。十二指肠损伤严重或修补不够满意者，要考虑部份胃切除Ⅱ式重建，使十二指肠憩室化。
