关键词：闭合性十二指肠损伤诊断治疗进展 中图分类号：R656.6文献标识码：B文章编号：1672-5085（2007）12-0124-02 十二指肠在解剖学上位置深，周围有许多脏器，又由于流经其消化液量大、刺激性强，一旦发生挫伤诊断和处理较为困难。闭合性十二指肠损伤在腹内脏器伤中较少见，约占4%。但由于其损伤后缺乏特异性症状和体征并且合并伤多、病情复杂，常被漏诊延误治疗。病死率高达20%。 1闭合性十二指肠损伤机制及分级 1.1损伤机制 当腹壁受到突然而强烈的暴力冲击时，腹内压骤增，胰头及十二指肠2、3段被推向脊柱左侧，由于脊柱阻挡形成一种剪力，同时由于幽门及十二指肠空肠曲的收缩导致十二指肠闭袢性肠段腔内压力骤增，诱发破裂或（和）胰腺损伤。因十二指肠第2、3段无浆膜，最易受损，占90%以上，且位于腹膜外，易漏诊。 1.2分级 Moore’s分类法：I级：十二指肠挫伤：十二指肠肠壁血肿，或浆膜撕裂，无穿孔及胰腺损伤。Ⅱ级：十二指肠破壁或穿孔，无胰腺损伤。Ⅲ级：任何类型的十二指肠损伤加小范围的胰腺损伤、胰腺挫伤、血肿或边缘裂伤，但未伤及胰腺导管。Ⅳ级：十二指肠损伤合并严重胰腺损伤如胰腺横断、广泛挫伤或胰头部多发裂伤及出血。 2闭合性十二指肠损伤的诊断 2.1漏诊的原因 解剖上十二指肠分四部，球部及降部的前外侧有腹膜遮盖，而其横部及升部位于腹膜后，故十二指肠可分为腹腔内和腹膜后两种、临床上十二指肠损伤大多发生于腹膜后，伤后流出的液体进人腹膜后间隙。因此早期映乏有典型的腹膜刺激特征，术前诊断困难，易漏诊；同时十二指肠损伤时常合并其他脏器严重创伤，如患者合并脑、胸外伤伴昏迷、休克等，掩盖了腹部体征的变化，忽视了及时检查、诊断，从而导致早期漏诊。术中探查时，术者临床经验不足，缺乏足够的警惕性，满足于腹腔其他脏器伤的诊断与处理的主观因素也不容忽视。若十二指肠破裂口较小，暂时为血凝块阻塞或上腹部广泛血肿，缺乏进一步探查易致术中漏诊。 2.2术前诊断 十二指肠损伤是一种严重的腹内伤，伤后24h内手术处理可获得满意疗效，反之则死亡率增加。因此十二指肠损伤的早期诊断和处理是抢救成功的关键。仔细的查体和对患者全身和局部情况的综合分析仍是术前诊断的主要手段。较有意义的辅助检查诊断有：（1）腹部X线检查，腰大肌轮廓模糊、腰后间隙有气泡者多为十二指肠损伤，口服或经胃管注人造影剂对腹腔内和腹膜后十二指肠损伤有诊断意义。一旦发现造影剂外溢可确诊。（2）CT及MRI检查发现右肾前间隙积气或积液可确诊。（3）诊断性腹腔穿刺抽出黄色胆汁样液多为十二指肠损伤。 2.3术中诊断 剖腹探查是术中诊断十二指肠损伤的准确方法。术中探查应注意：（1）凡严重的腹外伤不可因发现1、2处损伤而忽略对十二指肠等腹膜后脏器的检查。（2）腹膜后或横结肠系膜血肿、胆汁样染色及腹膜后膜结肠系膜根部肿胀有捻发感要注意十二指肠的损伤。（3）腹膜后可穿刺抽出肠内容物及胆汁可疑十二指肠损伤。（4）对可疑十二指肠损伤或十二指肠损伤穿孔小者，术中可应用亚甲蓝稀释液100～200ml经胃管注入十二指肠，结合十二指肠充气法观察十二指肠周围颜色变化判断损伤情况。（5）十二指肠损伤可能是多处伤，探查中不能仅局限于一处损伤而遗漏其他部位损伤。 3闭合性十二指肠损伤的治疗 3.1手术治疗 闭合性十二指肠一旦发生损伤，首先应根据损伤部位、程度、范围和全身情况等综合因素，决定合理的手术方式。 3.1.1单纯修补术，仅适用于十二指肠浆肌层挫裂伤、十二指肠裂口≤1／3周径且周围炎症不重时。为防止发生肠腔狭窄，应横行缝合，缝合时可用网膜组织加固。对于单纯修补术的患者，术后保持通畅的低负压持续吸引，这样既可充分起到十二指肠减压的作用又可行术后管饲营养. 3.1.2空肠或胃浆肌层片修补法，适用于十二指肠壁缺损较大，周围组织挫伤严重以致无法缝合或缝合可能导致肠腔狭窄或漏。此术式的关键是所用的补片必须保持良好的血供。 3.1.3十二指肠部分切除端端吻合，适用于损伤≥1／2肠周径，或损伤周围组织挫伤较重并伴有水肿，或一小段肠管内有多处损伤，单纯修补则极可能引起十二指肠狭窄和漏；还要求损伤未累及十二指肠乳头，术中亦常规行三管造瘘。此术式的关键是吻合时不能有张力和吻合口远近端保持良好的血运，两者缺一不可。 3.1.4十二指肠憩室化或改良憩室化手术，修补十二指肠损伤处或置管造口减压，切除胃窦部后作毕Ⅱ式胃空肠吻合。改良憩室化手术则是修补十二指肠损伤后用可吸收线间断缝闭幽门管再作胃空肠侧侧吻合，暂时转流胃内容物。此术式适用于严重的十二指肠损伤以及患者全身情况不好或腹腔内污染较重或局部已形成感染灶者。 3.1.5十二指肠空肠Roux-en-Y型吻合术，适用于十二指肠缺损较大，周围组织挫伤严重者。此术式相对较简单且疗效确切 3.1.6胰十二指肠切除术（Whipple手术），仅适用于严重的十二指肠和胰头部挫裂伤导致周围大片组织失活，或十二指肠乳头、胰头部和胆总管同时损伤且无法修复的患者。采用时要慎重。 3.2非手术治疗 3.2.1营养支持：20世纪70年代后，完全胃肠外营养（TPN）成为治疗肠瘘的重要措施之一，肠内、肠外营养的应用，使胃肠瘘的治疗出现了划时代的进步。 3.2.2善得宁应用：通过其抑制胃、胰腺、小肠及胆汁分泌，起到促进肠瘘愈合，在治疗肠瘘中已经引起重视，用法：0.1mg皮下或静脉注射，8～12h，可有效促进十二指肠损伤的愈合。 4结束语 无论采用何种治疗手术方式，都必须做到彻底清创，充分的十二指肠内容转流或减压与腹腔引流。尤其是十二指肠减压不可忽视。对于十二指肠损伤合并有其它脏器损伤者，应注意营养物质的补给，并给予足量的广谱抗生素，以防治腹腔感染。对于十二指肠损伤患者要提高早期诊断率。选择合理的手术方式、有效的十二指肠减压和术后肠外营养，降低并发症的发生和发展是关键。 参考文献 吕新生.十二指肠损伤的诊断[J].腹部外科,1998,11（2）：P5. 徐少明，十二指肠损伤患者死亡原因分析和教训[J].实用外科杂志,1993，13（3）：P151～153． 李俊东，魏霆，外伤性十二指肠损伤的诊断与治疗[J].中国普通外科杂志,2000,9（5）：P403～404． 刘栋才，李永国，外伤性十二指肠损伤的处理及预后因素分析[J]，中国实用外科杂志，2003.7（7）；P413． 侯昌映，闭合性十二指肠损伤的诊断和治疗（附33例报告）[J]，中国普外基础与临床杂志，2001.1（1）：P51． 闭合性十二指肠损伤的诊断与治疗进展赵海贵
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