糖尿病乳酸性酸中毒12例分析首席医学网2007年07月15日13:03:02Sunday中华临床医师杂志征稿内科临床新进展研讨班重症与血流动力学大会血液净化技术学习班医学类核心期刊征稿第六届世界中医药大会2009世界高血压大会第四届中国国际白血病急危重病护理交流会IOF亚洲骨质疏松班2009年中国药学大会医学影像学术交流会结直肠肛门外科会议口腔正畸学术会议征稿广东研究生学术论坛
作者：高九青，解小光作者单位：阜新矿业集团总医院内分泌科，辽宁阜新123000
加入收藏夹【关键词】糖尿病；乳酸中毒；双胍类药物
糖尿病乳酸性酸中毒虽没有糖尿病其他急性并发症多见，但抢救困难、死亡率高。1998—2004年我院收治12例，现将有关问题分析报告如下。
1临床资料
1.1对象本组12例均为我院1998年2月—2004年5月间的住院患者，男8例、女4例，年龄36~78岁，平均（6325±102）岁。均为2型糖尿病患者，诊断均符合糖尿病诊断标准[1]。病程7个月~19年。其中，长期服用双胍类药物3例，服用中药（成分不详）2例，合并肺心病2例，合并高血压心衰2例，合并酮症酸中毒3例。
1.2实验室检查入院时血糖（12.44±5.3）mmol/L；肝功能正常7例，肝功损害5例（ALT升高）；肾功正常8例，肾功损害4例（血肌肝升高）；血气分析pH值（722±013）；HCO-3（1218±39）；AG（3526±743）mmol/L；血乳酸（994±215）mmol/L。
13结果经积极治疗7例酸中毒得到纠正，5例死亡。死亡的5例中，1例69岁，入院3d后死于突然发生的心律失常；另4例均超过70岁，其中1例71岁合并有肺心病，入院前口服苯乙双胍（降糖灵）2个月，因嗜睡以肺性脑病治疗3d无好转，转入我院后确诊，死于多脏器衰竭，2例服用双胍类药物死亡患者，1例78岁，入院时血乳酸97mmol/L，昏迷休克，院后17h死于呼吸循环衰竭，1例77岁，入院时血乳酸716mmol/L，血肌酐3872μmol/L，死于肾衰竭。病史与临床表现（见表1）。
表112例糖尿病乳酸性酸中毒病人的病史及临床表现（略）
2.1葡萄糖在体内通过糖酵解途径转变为丙酮酸，丙酮酸在有氧条件下氧化为二氧化碳和水，在机体缺氧状态下，丙酮酸在乳酸脱氢酶的作用下还原为乳酸。乳酸的代谢部位为肝脏、肾脏，特殊情况下肌肉也可。正常血乳酸浓度0.5~1.6mmol/L，达3~4mmol/L即表示有高乳酸血症，＞5mmol/L时可确诊为乳酸性酸中毒。由于血液中乳酸含量增高，对患者的神经、呼吸、胃肠和循环等系统产生一系列影响，表现为困倦、嗜睡、恍惚、昏迷、换气过度、呼吸深快、恶心、呕吐、腹痛、脱水、血压逐渐下降乃至休克[2]。
2.2本病多见于老年患者，且老年患者症状不典型，起病可急可缓，常以精神萎靡、嗜睡、厌食为早期临床表现。尤其合并心肺疾病，机体缺氧时导致乳酸合成增多，此时若不及时停用双胍类口服药，极易发生乳酸中毒。
2.3本组结果提示，未在专科医生指导下用药，不定期检测肝肾功能，长期服用双胍类药物（二甲双胍和苯乙双胍）是引起乳酸中毒的主要原因。二甲双胍进入消化道后6h被完全吸收，不与血浆蛋白结合，经肾脏排泄。苯乙双胍（降糖灵）通过肝细胞色素P450羧化作用进行代谢，在患者有肝功损害或肾功减退时，药物易在体内蓄积，增加无氧酵解，导致体内乳酸堆积，本组3例长期服用双胍类药物患者入院时肝肾功能均有不同程度损害，其中2例长期服用苯乙双胍，1例在感冒后继续服用二甲双胍片。双胍类药物，尤其是苯乙双胍，其副作用较大，故现少用，有些国家已禁止使用[1]。
2.4一些患者自己服用成分不详的中药，有的甚至服用非国家正式批准生产的中药制剂，危害很大。本组2例患者服用中药（成分不详）后均出现与服用双胍类药物所致乳酸中毒类似的症状，且症状重。其中1例36岁患者因恶心呕吐在外院诊断不明，后昏迷休克，经我院抢救治愈。
25有肝肾功损害，以及慢性心肺功能不全或全身缺氧、嗜酒、孕妇等均不宜用双胍类药。服用双胍类药的患者要定期检查肝、肾功能。
26我们体会，有下列情况应警惕糖尿病乳酸性酸中毒的发生：（1）老年糖尿病患者以精神萎靡或消化道症状就诊，应详细询问既往史以及用药史。（2）对糖尿病合并慢性肝病或并发肾衰竭者，尤其以出现昏迷休克者，除考虑肝性脑病、肾性脑病等常见急性并发症外，还应想到乳酸中毒的可能。（3）合并缺氧性疾病的糖尿病患者口服双胍类药物，如出现呼吸深大、面色潮红、无发绀、昏迷、休克，与一般缺氧性疾病症状不符合者，也应想到乳酸中毒的可能。（4）对可疑乳酸中毒者应及时检测血乳酸和血气分析，以免延误治疗时机。本组1例54岁患者门诊以糖尿病酮症酸中毒收住院，经追问病史，怀疑乳酸中毒，遂急检血气和血乳酸而得到及时确诊。
【参考文献】 [1]张巾超.糖尿病[A].见:王吉耀主编.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2002.975-979. [2]孙明晓.糖尿病乳酸中毒[A].见张蕙芬,迟家敏,王瑞萍主编.实用糖尿病学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2002.283.
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