枢椎齿状突骨折应该如何治疗？未经治疗或治疗不当造成的齿状突骨折不愈合率为41.7%～72%.且同时存在潜在的寰枢椎不稳定.一旦发生移位就可能导致脑干.脊髓或神经根的急性或慢性损伤.引起严重的四肢瘫痪.呼吸功能障碍甚至死亡.故对枢椎齿状突骨折的患者应积极治疗.根据骨折类型.移位情况.及年龄等因素综合考虑.采取积极的治疗措施.一.非手术治疗：包括直接石膏固定.牵引复位+石膏固定和Halo支架固定三种.对无移位的稳定型骨折.可直接选用石膏固定.8～12周后拍片复查.临床愈合后仍用颈托保护2～3个月.对伴有移位的齿状突骨折.采用牵引复位+石膏固定的治疗方法.牵引重量一般为1.5～2kg.不宜过大.以免过牵.导致骨折不愈合.牵引方向及颈部位置应根据骨折移位情况而设定.并随时调整.2～3天内反复摄片复查（床边片包括前后位和侧位片）.了解复位的情况.并调整牵引位置.一旦获得良好复位取中立位.维持牵引3～4周.然后在维持牵引下取仰卧位施行头颈胸石膏固定.3～4个月后拆除石膏.摄X线片了解骨折愈合情况.临床愈合后同前处理.过早行石膏固定可能导致骨折不愈合.头部Halo环固定.借助撑杆与胸部石膏连接.能够保持相当的稳定.国外文献报道可限制86%的颈部活动.治疗获得较好效果.但安装较为复杂.由于穿孔和固定.其并发症并非少见.如钉孔感染.压疮等.二.手术治疗：手术治疗包括前路螺丝钉骨折端间加压内固定术和后路融合术.及脊髓受压部位的减压术.1.前路螺丝钉骨折端间加压内固定术：（1）当前流行的前路螺丝钉内固定术方法基本相似.均是从枢椎椎体的前下方向齿状突顶部钻洞.普通皮质拉力螺丝钉用2.5mm的长钻头.中空螺丝钉用1.2mm克氏针.到达齿状突顶部的后半部皮质.然后攻丝.最后置入合适长度的螺丝钉.整个过程必须在垂直和水平两个方向同步的影像增加X线监视下进行.以即时明确克氏针和螺丝钉的方向.浓度和骨折端的位置.在钻孔和攻丝时牵开并保护好软组织是绝对必要的.以防止损伤重要结构.螺丝钉应达到齿状突后半部顶部的皮质.但又不能穿透皮质进入枕骨大孔.（2）手术后处理：手术后在ICU病房观察24小时.密切观察呼吸情况.6周内携带一个坚硬的颈托作保护.6周可在休息和洗澡时去除颈托.于术后6周.12周和24周时复查X线片.（3）前路螺丝钉内固定的禁忌证：（1）齿状突骨折伴一侧或双侧寰枢关节骨折;（2）齿状突骨折伴不稳定的Jefferson骨折;（3）不稳定的Ⅲ型齿状骨折.Halo支架或石膏固定不适合;（4）不典型的Ⅱ型齿状突骨折：粉碎性骨折或骨折线斜行与预定的螺丝钉进入方向几成平等;（5）C1～2不可逆的的骨折移位.如陈旧性骨折;（6）齿状突骨折伴寰椎横韧带断裂;（7）不稳定的Ⅱ型骨折或浅的Ⅲ型骨折.伴有明显的驼背畸形限制了颈椎的伸展;（8）不稳定的Ⅱ型骨折或Ⅲ型骨折在老年人伴有退变性椎管狭窄;（9）齿状突病理性骨折.从脊柱的生物力学观点考虑.前路螺丝钉骨折端间加压内固定术要优于后路融合术.符合AO/ASIF原则.且它能够保留至少部分的上颈椎旋转功能.更是明显的优点.但如果技术使用不当.或使用于禁忌证.则并发症较多.该手术需要特殊的器械.及双“C”臂增强X线监视器.价格昂贵.目前国内尚难以推广.2.上颈椎后路融合术包括钢丝固定术（Gallie术式和Brooks-Jenkins术式）和跨关节螺丝钉固定术.这里介绍跨关节螺丝钉固定术.（1）手术方法：患者取俯卧位.侧位影像增强X线确定齿状突骨折已复位.颈部屈曲.以利螺丝钉放置.消毒前再次影像增强X线观察确定无再移位.后正中切口从枕后粗隆至颈4.显露寰椎后弓.颈2～3棘突.椎板.关节突.对残留的难复性前脱位可轻柔牵拉枢椎棘突和寰椎后弓使其复位.注意：钳夹反弹可能是致命的.故钳夹必须牢靠.对残留的难复性后脱位可借助于应力量复位.切记复位不能勉强.或以暴力形式.锐刀细致解剖枢椎板和关节突.椎板和峡部的上方用锐的神经剥离子剥离.上方显露至寰枢关节的后关节囊.避免显露外侧的椎动脉.否则易致损伤.于关节突内面外侧2mm.下关节突边缘上方3mm作螺线钉置入点.在侧位影像增强X线监视下.按完全矢状面的方向.钻入2.5mm的长钻头.从峡部内侧部进入侧块.前方穿过寰椎侧块的皮质.测量长度.3.5mm皮质骨丝锥攻丝.然后置入螺丝钉.整个过程在侧位影像增强X线监视下操作.避免水平方向钻孔.否则不能进入寰椎侧块并可能伤及椎动脉.两侧螺丝钉置入后.作C1～2后侧融合.选用植骨和后侧钢丝固定方法.可增加固定的牢固性和融合率.寰椎后弓有骨折或行减压后.应融合寰枢关节.采用锐神经剥离子推开含枕大神经的软组织.显露寰枢关节.用一根克氏针钻入寰椎侧块.即作牵引又作标志.切开关节囊.显露寰枢关节.小锐骨刀凿除关节面后半部软骨.然后以松质骨充填.螺线钉加压固定.（2）手术后处理：同前路螺丝钉固定术后.跨关节螺丝钉固定术在生物力学上优于钢丝固定术.适用于急.慢性寰枢椎不稳.尤其伴有寰枢后弓骨折或需行C1后路减压术时.可免于施行枕颈融合术（见上一章）.但技术上有一定难度.三.治疗方法的选择治疗方法的选择需根据骨折类型.是否伴有移位.复位情况及年龄等因素综合考虑.骨骺分离均为7岁以下儿童.一般无神经症状出现.首选的治疗方法是保守治疗.仅在牵引不能获得复位或维持复位困难时.方考虑上颈椎后路融合术.Ⅰ型齿状骨折通常是稳定的骨折.因骨折部位距横韧带较远.即使在未充分制动的情况下出现骨折不愈合.也不会出现不稳定的结果.故可予保守治疗.但也有作者认为Ⅰ型齿状突包括：（1）至少一侧翼状韧带枕骨部分的断裂;（2）至少部分覆膜的断裂.故其可能是寰枕不稳的一个X线征象.是不稳定的骨折.有潜在的生命危险.可能需要呼吸和血流动力学的支持.处理时需密切关注.如果存在纵向的分离.需立即使用Halo支架制动;伴有前或后移位者行颅骨牵引.以达到复位和减压的目的;多数患者需行枕颈融合术以达到稳定的目的.Ⅱ型齿状突骨折此型骨折最为常见.治疗有一定困难.争论颇多.保守治疗的不愈合率较高.anderson和D'A'Lonzo报道为36%.目前通告的治疗方法是颅骨牵引复位.然后行后路融合术.酌情行减压术.后路融合术的指征是：（1）颈脊髓损伤;（2）持续的颈部症状;（3）骨折严重移位（≥5mm）或成角畸形（≥10°）;（4）寰齿间距大于5mm;（5）陈旧性骨折或骨折不愈合.Ⅱ型齿状突骨折伴后移位时.采用Gallie术式后可能出现再移位.因而采用Brooks-Jenkins术式.因为在Gallie术式中.钢彘分别绕过寰椎后弓和枢椎棘突.然后在后方的植骨块后面结扎.这在寰椎后弓上产生了一个向后的力.导致术后再移位;而Brooks-Jenkins术式采用两个楔形植骨块分别嵌于两侧的寰椎后弓和枢椎椎板之间.钢丝加压固定.不产生向后的力.并能起到维持复位的作用.此外.伴后移位的患者伴有寰枢后方骨折的可能性较大.术前需注意观察.此种情况的最佳选择是后路跨关节螺丝钉固定术.对Ⅱ型齿状突骨折不融合或陈旧性骨折的患者.常规的方法是后路融合术.也有作者选择性地采用前螺丝钉内固定术取得成功.对伴有颈脊髓压迫症的患者.需鉴别压迫来自前方还是后方.对主要是前主的压迫.后方的间接减压不能解除压迫.需施行前方经口手术.切除齿状以获得减压.并结合不同的后路融合术.Ⅲ型齿状突骨折无移位的Ⅲ型骨折是稳定的骨折.可予石膏和颈托固定.对伴有移位的Ⅲ型骨折可行牵引复位加石膏固定.国外文献多推荐Halo支架治疗.目的是在Halo支架上纠正成角畸形.并制动到骨折愈合.因明显的齿状突向前移位或成角畸形将造成颈椎管狭窄和脊髓压迫.对残留的移位一般不需治疗.对一些特殊的不稳定骨折需考虑手术治疗.包括后路融合术和偶尔的.前路螺丝钉内固定术.年龄大于60岁被认为是齿状突骨折难以愈合的指征.尤其是Ⅱ型骨折.故应考虑手术治疗.Bednar等对11例平均年龄74岁的齿状突骨折患者进行前瞻性治疗研究.发现积极的治疗（早期手术和术后早期活动）可显著降低老年齿状突骨折患者死亡率.多发伤和伴随伤对多发伤的患者要全面诊断.分清主次.按序处理.对伴先天性畸形的患者.如扁平颅底.寰椎枕化等.应根据脊髓压迫的部位和损伤的情况.应根据影像学检查充分考虑损伤的情况.创伤机制及脊髓功能.综合处理.达到减压和稳定的目的.治疗程序根据当前国内的情况.前路螺丝钉固定术尚难以推广.尽管这是更符合脊柱生物力学特点的治疗方法.对一个齿状突骨折患者.首先要明确诊断.对诊断的五点内容应有明确的答案.对伴有邻近骨和韧带损伤的患者.可早期手术治疗;对无邻近组织伴随伤的患者.首先考虑保守治疗.力争早期牵引复位.复位后维持牵引.固定.以期愈合.对复位困难或复位难以维持的患者.及陈旧性骨折不融合者可者可考虑早期施行寰枢固定和融合术;对伴有寰枢椎不稳的患者.常伴有脊髓和神经压迫症.不能单纯固定寰枢椎.必须将寰椎后弓切除减压.必要时应将枕骨大孔后缘切除减压.然后行枕颈融合术.
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