《中国麻醉与镇痛》杂志2002-02－105
本文报道3例先天性降主动脉缩窄病人，在冰水浴体表降温和控制性降压麻醉下手术的经验体会。
1资料与方法
3例先天性降主动脉缩窄患者，男2例，女1例，年龄5～10岁，体重14～28kg，ASAⅢ级，心功能Ⅱ～Ⅲ级。3例术前上肢压均大于160／90mmHg；下肢血压1例为40／20mmHg，另2例测不到。术前药均用哌替啶1mg/kg、异丙嗪0.5mg/kg、东莨菪碱0.2～0.3mg肌注。入室后穿刺桡动脉监测直接动脉压（MAP）；惠普监测仪监测无创SBP、DBP，SpO2，ECG，HR，鼻咽温和肛温。麻醉诱导用芬太尼20μg/kg、咪唑安定0.25mg/kg、潘库溴铵0.15mg/kg，经鼻气管内插管，静吸（异氟醚）复合麻醉维持。再行锁骨下静脉穿刺置管监测CVP。在此期间适当加深麻醉，保持上肢血压在120／80mmHg左右，心率稳定后，开始冰水浴，注意防止出现明显的御寒反应。入水时肛温平均37.8℃，咽温平均37.5℃；冰水浴10～15min肛温平均34.5℃，咽温平均35.0℃时，停止冰水浴，其后25min期间体温继续下降至30℃左右。降主动脉阻断前用尼卡地平0.1mg静注，或吸入较高浓度异氟醚使血压降压至120/70mmHg左右，并要求咽温平均30.2℃，肛温平均30.5℃。降主动脉阻断以后用硝普钠0.3～1.0μg／（kg・min）使上肢血压维持在140／90mmHg左右。松开降主动脉阻断钳之前，使上肢血压适当升高至160／90mmHg，以防开放降主动脉后血压骤降。降主动脉开放后加速复温，用胸腔温盐水升温、电热毯、腹股沟及颈部血运丰富部位敷以热水袋。
2结果
3例患儿肛温、咽温均恢复正常水平；上肢血压平均120／70mmHg，下肢血压平均140／90mmHg，心率95～100bpm，SpO2100％，未见严重心律失常。送ICU后8h拔除气管导管。随访未见心、脑、肺、肾重要器官损害及截瘫等严重并发症。
3讨论
降主动脉缩窄手术需要阻断降主动脉，可使机体下半身供血不足，如果在常温下阻断时间过长，就会出现急性肾功能衰竭和截瘫等严重并发症；而在低温30℃左右下手术，阻断时间可显著延长；另一方面，降主动脉阻断可使上肢血压骤升而易出现急性左心衰竭和脑出血等严重并发症。因此，要求麻醉处理恰当、合理，笔者对此有以下几点经验体会。
3.1冰水浴之前，应采取防止机体御寒反应的措施，宜适当加深麻醉，静脉注射氯丙嗪0.25～0.5mg/kg。冰水浴降温至35℃时，必须及时停止冰浴，体温将续降3～5℃，但需避免低于28℃以防心室颤动[1]。
3.2阻断降主动脉之前，施行控制性降压使上肢血压达到120／80mmHg左右，可防止阻断后的血压骤升。分次静脉注射短效降压药尼卡地平（每次0.1mg），用微量泵输注硝普钠，或吸入较高浓度异氟醚等措施均可有效控制血压，使阻断期间上肢血压保持140/90mmHg左右。降主动脉开放之前，适当升高血压至160/90mmHg左右，可防止开放降主动脉后大量血液涌向下半身而致血压骤降，常用苯肾上腺素静注，减浅麻醉，或加快输注胶体液（如贺斯）及输血等措施。如果心率过快，可静脉注射β受体阻断剂如艾司洛尔。此外，在降主动脉阻断期间，器官乏氧酸性代谢产物增多，应适当过度通气以排出CO2，并根据血气分析适当静脉滴注5％碳酸氢钠，以保持pH值在正常范围，并根据尿量酌情使用速尿。笔者认为，在降主动脉缩窄手术麻醉中，熟悉手术步骤和合理用药是保证手术成功和防治并发症的关键。
参考文献
1.金士翱，林桂芳,主编.临床麻醉学.北京：中国医药科技出版社1992，132.
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