1例先天性主动脉缩窄致胸主动脉破裂患者的护理首席医学网2007年08月20日19:26:05Monday中华临床医师杂志征稿内科临床新进展研讨班重症与血流动力学大会血液净化技术学习班医学类核心期刊征稿第六届世界中医药大会2009世界高血压大会第四届中国国际白血病急危重病护理交流会IOF亚洲骨质疏松班2009年中国药学大会医学影像学术交流会结直肠肛门外科会议口腔正畸学术会议征稿广东研究生学术论坛
作者：徐静娟作者单位：常州市第一人民医院心胸外科，江苏常州213003
加入收藏夹【摘要】 对1例先天性主动脉缩窄致胸主动脉破裂的患者，在深低温体外循环下实施胸主动脉人工血管置换术。术后患者出现心律失常、出血、切口感染、意识障碍和右侧肢体功能障碍等并发症，对其实施严密监护，采取相应的救治,做好心、肺、神经系统护理和基础护理，保证静脉营养供给。结果胸主动脉破裂所致危重状况得到有效控制，患者住院35d痊愈出院。
【关键词】主动脉缩窄；胸主动脉破裂；护理
主动脉缩窄为先天性主动脉局限性管腔狭窄，在各类先天性心脏病中占5～8％。主要病变是主动脉局限性短段管腔狭窄或闭塞导致主动脉血流障碍[1，4]。主动脉缩窄患者17%合并或多发动脉瘤，随着年龄的增长发生率增加[2，3]。我科于2004年9月成功抢救1例先天性主动脉缩窄致胸主动脉破裂患者，对其实施胸主动脉人工血管置换术。术后患者出现心律失常、出血、切口感染、意识障碍及右侧肢体功能障碍等并发症，经过精心治疗与护理，手术效果满意，报告如下。
1病例简介男，41岁，因突发胸骨后压榨样疼痛4h，于2004年9月15日收入我院心内科。入院时T36.4℃，P98次/min，R20次/min，BP140/70mmHg，心电图示Ⅱ、Ⅳ、aVF导联ST段弓背抬高0.2～0.25mV，V1～V5导联回复基线，诊断为急性下壁心肌梗死，予以抗凝、降压治疗后疼痛略缓解。第2天患者胸痛加剧，急诊行胸部CT示主动脉弓狭窄，胸主动脉破裂，纵隔血肿，右侧血胸。入院心电图ST段抬高考虑血管痉挛所致。经胸外科医生会诊后即送手术室，建立股股转流，停循环，经股静脉逆行灌注保护脑。取右后外侧第5肋间进胸，见右侧胸腔积血约1500ml,左锁骨下动脉以远主动脉5cm长度狭窄迂曲，直径1.5cm，其下瘤体呈瘤样扩张，长8cm，直径5cm，予以切除狭窄段及瘤样扩张主动脉，置换同长度22#人工血管。手术过程持续4h20min，其中停循环时间40min16s。术后患者转入胸外科重症监护室，恢复过程中出现心律失常（心动过速、频发室早）、出血、切口感染及右侧肢体功能障碍等并发症，经抗心律失常、止血、抗感染、营养神经等治疗后，症状逐渐缓解，15d后转出ICU病房，并于10月20日出院。出院前复查CT示胸主动脉人工血管血流通畅，无狭窄，两侧胸膜反应正常，两肺阴性。
2.1循环系统监测术后患者进入监护室，立即予以持续心电、有创血压、中心静脉压及尿量等循环系统相关指标的监测。由于术前出血量较多（右侧胸腔积血约1500ml），循环血容量不足，术后9h内患者的血压一直处于较低水平（80～100/50～70mmHg）。通过补液及输注血浆、少浆血等血制品扩充血容量，立止血等止血药物减少出血，同时用微泵注射多巴胺，以5μg/（kg·min）泵入，血压回升至正常水平。9h后患者麻醉逐渐清醒，出现烦躁不安，继发心律失常，心率持续在110～140次/min，频发室早（8～10次/min），血压波动较大，90～160/60～80mmHg。针对患者情况，予以镇静，异丙酚5ml/h泵入。同时用去乙酰毛花苷0.4mg加0.9%氯化钠注射液20ml静脉注射，可达龙3mg/kg静脉注射，利多卡因300mg加0.9%氯化钠注射液至50ml，以5ml/h持续静脉泵入。72h后患者心率、血压逐渐平稳，心率波动于110次/min左右，血压波动于90～110/60～80mmHg。在确保冠状动脉灌注的同时降低动脉血流对吻合口的冲击，吻合口愈合良好，未发生破裂出血。
2.2呼吸系统监测患者术后采用呼吸机辅助呼吸，由于深低温停循环对中枢神经的损伤，手术9h后患者仍处于深昏迷状态，不能维持自主呼吸，给予900C呼吸机（德国西门子公司生产）持续辅助呼吸，模式为容控加呼气末正压2cmH2O，通气量10.8L/min，呼吸频率14次/min，氧浓度65%。1h后进行血气分析，根据其结果调整呼吸机各参数。术后第3天对患者进行气管切开，置入9号金属气管套管。在呼吸机辅助呼吸过程中，密切监测呼吸情况，包括肺部呼吸音、血氧饱和度等，每15～20分钟协助患者进行翻身拍背，气管切开内吸痰。患者呼吸情况逐渐好转，术后第8天停用呼吸机，术后15d拔除气管导管。
2.3出血的护理由于患者早期诊断为急性心肌梗死，给予尿激酶溶栓及肝素抗凝治疗，患者凝血功能较差。术前查凝血功能示PT20.2s、APTT44.4s、TT35.7s。患者右胸管引流量较多，术后2h引流血性液体700ml，测CVP8cmH2O，立即予以少浆血900ml、血浆600ml静脉滴注补充血容量，0.9%氯化钠注射液10ml加立止血2kU静推后,胸管引流量逐渐减少，术后10d拔除胸管。
2.4发热的护理患者停循环复温后3h，体温升至38.0～39.0℃，高达39.0℃以上，持续6d。每30分钟监测1次，随时了解体温变化。予患者放置冰帽，以降低中枢神经细胞氧耗，保护中枢神经系统功能。用25%～30%乙醇擦拭四肢、颈部及腹股沟等进行物理降温。用甲基泼尼龙80mg静脉推注冲击治疗，降低发热反应。患者术后第11天，体温恢复正常。
2.5神经系统的护理由于深低温停循环对中枢神经系统的影响，患者术后出现意识障碍和右侧肢体功能障碍。表现为神志不清、躁动，右侧肢体运动障碍，右下肢肌力1级，右上肢肌力0级。术后每15分钟观察1次患者意识及双侧瞳孔对光反射。静脉使用胞二磷胆碱、弥可保等营养神经、促进脑复苏的药物。每日协助患者进行右侧上下肢按摩及肢体被动运动，15min/次，3次/d，锻炼关节活动度及肢体肌力。患者术后第3天恢复下肢自主活动，术后20d恢复上肢自主活动。出院时患者上肢肌力3级，下肢肌力5级，能自行步出病房；住院期间皮肤完整，未发生压疮。
2.6营养支持患者术后出现意识障碍，为确保生理需要，采取胃肠外营养与胃肠内营养相结合，一方面深静脉给予氨基酸、脂肪乳及各种电解质，另一方面鼻饲管每日输入要素饮食——瑞素。保证热量供应在8360～9196kJ/d，蛋白质90～100g/d，碳水化合物220～250g/d，脂肪50～55g/d，钾2.5～3g/d，钠4～5g/d。在营养支持过程中，每2天监测1次血生化，了解水电解质平衡状况。至患者出院，复测血生化各项指标均正常，体重维持在标准范围。
3小结主动脉缩窄患者17%合并或多发动脉瘤，动脉瘤破裂时可表现为突发性前胸部疼痛，需与心肌梗死相鉴别。患者早期因突发胸痛及心电图ST段抬高，被诊断为心肌梗死，进行了抗凝、溶栓治疗，导致病情加重，术后出现心律失常、出血、切口感染、意识障碍和右侧肢体功能障碍等并发症，对护理工作提出了更高的要求。通过充分了解病情特点和护理要点，制订详细的护理计划，严密监护循环和呼吸系统，预防和治疗并发症，患者术后恢复良好。在保存生命的基础上，保证了患者的生存质量。
【参考文献】\[1\]吴阶平，裘法祖，黄家驷.外科学\[M\].北京：人民卫生出版社，2000.1590.\[2\]胡晓鹏，孙立忠，朱俊明，等.主动脉缩窄合并降主动脉瘤行升腹主动脉搭桥术后动脉瘤自愈1例\[J\].中华心胸外科杂志，2004,20（4）:252.\[3\]刘岩，曾伟生，蒋仁超，等.Bentall术治疗升主动脉瘤21例分析\[J\].实用医学杂志，2002,18（2）:177.\[4\]冯友贤.血管外科学\[M\].上海:上海科学技术出版社,1992.285.
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