应激性溃疡可防能治
我是工作在基层的青年医生，最近遇到这样一位病人：患者男性，65岁，因发热39℃、呼吸急促、病情重笃入院。检查：胸片右下肺有大片阴影，白细胞增多，血压70/50mmHg。诊断：休克型肺炎。入院当日夜，患者突发大呕血和血便（既往无胃肠病史），经会诊确诊为休克型肺炎并发应激性溃疡。请问，何谓应激性溃疡？希望能请专家谈谈这方面的情况。――杨光远 应激性溃疡又称急性应激性黏膜病变（ASML），是某些严重疾病或因素导致上消化道的凶险并发症。本并发症一旦发生，不仅能加重原发病，本身造成的出血也很严重，故常提示预后不良。 病因病因很多，概括起来主要有以下几类：（1）大手术；（2）烧伤；（3）头颅疾病和创伤；（4）感染、中毒与代谢性疾病，如败血症、安眠药中毒、尿毒症、糖尿病昏迷等；（5）缺氧、呼吸衰竭、肺心病、重症肺炎等；（6）骨折；（7）药物，以应用皮质类固醇激素和阿司匹林最多见；（8）其他，休克（感染性、失血性和过敏性等）和脱水等。 为何发生应激性溃疡这点比较复杂，学者们提出的说法，有的已成共识，有的尚有争议，每种病因不尽相同，这里不一一赘述。现就大家公认的观点简介如下：（1）胃黏膜屏障破坏：胃黏膜屏障是指氢离子和钠离子处于平衡状态，从而可保护胃黏膜不受损害。但当某些疾病或因素产生的强烈应激刺激破坏了这种平衡时，就可发生本并发症；（2）缺血缺氧：休克时，因缺血缺氧和弥漫性血管内凝血（DlC），可削弱黏膜的抵抗力，使黏膜被胃酸腐蚀，于是引起应激性溃疡；（3）血管痉挛：烧伤可致食管和胃黏膜血管痉挛，供血量减少，破坏胃黏膜屏障；（4）胆汁反流：胃肠大手术后，因肠麻痹可引起胆汁反流，使胃黏膜屏障遭破坏；（5）胃酸分泌过多：颅脑病变对脑组织造成的强烈刺激，可作用于下丘脑，通过神经和体液途径，使肾上腺皮质激素和胃酸分泌大量增加，从而导致应激性溃疡发生。 在上述因素的综合作用下，应激性溃疡主要发生在胃，其次为十二指肠和食管。病理所见为黏膜微血管充血和出血；黏膜糜烂和浅表性溃疡形成。溃疡处可见黏膜肌断裂，溃疡底部和边缘无纤维组织，这是与慢性消化性溃疡区别的要点。 临床表现主要有（1）上消化道出血：表现为呕血和/或便血突然发生，无任何前驱症状，出血停止后隔数日可再次出血。出血量可多可少，据文献报告，有一例出血多达1600毫升。（2）其他症状：有不同程度的上腹痛、烧心、恶心、呕吐等。 诊断与治疗处于严重应激状态的病人，80％～100％并发不同程度的应激溃疡或黏膜糜烂，其中30％～40％出现出血。对于有出血迹象或己发生出血者，应立即行上消化道内镜检查，这是目前惟一准确可靠的诊断手段。它不仅能及时明确诊断，而且可进行内镜下止血治疗。 应激性溃疡的治疗主要包括（1）内科治疗：包括①H2受体拮抗剂的应用：可选用西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁和罗沙替丁等，以降低胃酸、减轻溃疡病变；②质子泵抑制剂的应用：可用奥美拉唑，本药的胃酸分泌抑制作用远高于H2受体拮抗剂；③胃黏膜保护剂：可选用硫糖铝、胃膜素、米索前列醇、麦滋林－S和甘珀酸钠等。（2）内镜治疗：包括出血局部喷洒止血药、注射止血药、高频电凝止血、激光止血、微波止血和热凝止血等。（3）选择性动脉造影：灌注止血药物。（4）外科治疗：可选用迷走神经切断加幽门成形术、迷走神经切断加半胃切除术和胃血供阻断术等。 预防措施应激性溃疡引起的大出血死亡率很高（50％以上），且可使原发病加重，故预防其发生十分重要。主要措施有： 1.积极治疗原发病：因应激性溃疡是某种疾病的并发症，故积极治疗原发病使病情减轻，可避免其发生。 2.制酸抑酸和保护胃黏膜药物的应用：当有可能发生应激性溃疡的疾病或因素存在时，在未发生前，选服H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂，可预防本病的发生。 3.止呕灵的应用：应用中枢神经调节剂――止呕灵，对颅脑疾病引起的溃疡有预防作用。 4.维生素A的应用：维生素A有增强胃黏膜的再生和保护作用，大剂量注射维生素A，能预防应激性溃疡的发生。 5.五肽胃泌素和表皮生长因子的应用：上述两药对胃黏膜有保护作用，是预防应激性溃疡较理想的药物。
北京军区总医院主任医师张禹2005.08.10
