患者:男性,52岁,农民。主诉:反复气促七年余,加重伴下肢浮肿一年。七年前开始出现劳力性气促,外院诊为“风心病”。一年来病情加重,夜间难以平卧入睡,有咳泡沫痰,平地行走等轻微日常活动就有气促。
既往时有肩、膝等大关节酸痛,但不严重,未重视。一年前有咳鲜红色血痰。无晕厥,无胸痛史。吸烟一天5支,20年,不酗酒。
体格检查:BP100/70mmHg,消瘦,高枕卧位。颈静脉怒张,搏动。两肺呼吸音粗,双下肺可及细湿音。心尖搏动弥散,未及抬举样搏动及心前区震颤,心界左下扩大,HR65BPM,房颤律。
胸骨左缘三、四肋间可及3/6级收缩期喷射样杂音,粗糙,向心底部传导,无颈部传导,
三尖瓣区可及2/6级吹风样全收缩期杂音,向心尖部传导。心尖部S1不低。肺动脉瓣区P2略亢,未及周围血管征。肝肋下一指,肝颈返流征阳性。移动性浊音阴性。双下肢重度凹陷性浮肿。
实验室检查:
血常规、电解质、凝血机制、D-二聚体正常;肝肾功能:总胆红素/直接胆红素29.3/8.6umol/l。
ESR5mm/h,CRP10.3mg/L,ASO<250u;血气分析:SaO291.3%,PaCO240mmHg,PaO275mmHg。
辅助检查:
心电图:房颤律,平均65BPM,LBBB;胸片:双肺重度淤血,未见胸水征。心影增大,心胸比率68%,提示全心扩大,升主动脉扩张;心脏超声:主动脉瓣增厚,右冠瓣和无冠瓣明显钙化,瓣膜开放受限,连续多普勒测主动脉峰值流速3.2m/s,跨瓣瞬时最大压力阶差30mmHg,主动脉瓣瓣口面积1.1cm2,升主动脉内径40mm,中重度三尖瓣返流,据返流估测肺动脉收缩压为62mmHg,全心扩大,左室舒张末内径/收缩末内径69mm/60mm,心室壁厚度8mm,LVEF0.25,主动脉瓣狭窄(轻中度)。
入院诊断:心肌病,主动脉瓣狭窄(轻中度),心功能不全NYHAⅢ级。
治疗经过:予洋地黄等药物强心,利尿,ACEI,胺碘酮抗心律失常治疗,下肢浮肿和腹胀好转,但气促无明显改善,仍有夜间端坐呼吸。
多巴酚丁胺超声负荷试验:每搏输出量由用药前64ml上升到78ml,LVEF升至0.32。
平均跨瓣压差则由用药前22mmHg上升到33mmHg,瓣口面积仍为1.1cm2。
修正诊断:主动脉瓣狭窄(重度),心功能不全NYHAⅢ级。
外科治疗:人工主动脉瓣置换术,置换Sorin23号环人工瓣。术后病理:主动脉瓣呈三叶式,瓣膜纤维组织增生、增厚,伴大部份钙化。术后心脏超声:左室舒张末内径/收缩末内径62mm/53mm,人工瓣启闭良好,左室射血分数升至0.40。临床心衰症状明显缓解。
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