心房颤动（房颤）是心脏病急诊中最常见的心律失常。据统计，在有心律失常的急诊患者中，约40%是房颤。一位患者以房颤来就诊，医生究竟如何处理？如果不考虑评价原则和随之而来的处理原则，则会认为将房颤转复是唯一的目标。心律失常急诊处理的最大进展是要将患者进行危险分层，然后进行不同的处理。房颤的患者会有各种不同的情况，治疗策略也不相同。
对任何一种急性心律失常，首先需要评价的不是心律失常本身，而是它所造成的血流动力学状态。房颤也是这样。要评价患者的房颤是否产生了不可接受的血流动力学改变，如晕厥，休克，诱发了更严重的心律失常（如室性心动过速）。这种情况可见于肥厚梗阻性心肌病突然发生房颤，心肌梗死急性期新出现的房颤，预激综合症合并快速房颤伴有室性心律失常等。对这些情况，没有时间进行仔细评价，也没有机会使用药物，唯一的治疗目标是立即电复律，否则将危及生命。
如果血流动力学稳定，那么首先要通过病史，体检和必要的辅助检查了解患者是否伴有器质性心脏病，在急诊的情况下特别要注意是否伴有心肌缺血和心功能不全，并初步判断房颤与疾病加重之间的关系。房颤的处理原则，首先当然是基础心脏病和诱发因素的处理，如果房颤只是伴随的因素，而主要情况是疾病本身，则这一点更为重要。比如一位患者有风湿性心脏瓣膜病，明显心衰，同时有快速房颤。此时我们要判断这种心衰是由新发生房颤所致，还是心衰加重另有原因。如有感染，停药等因素，同时已知房颤存在多年，那么可以判断此次是因心衰加重而使房颤的室率加快。处理上就应该以控制心衰及其诱发因素为主，而不是强行用钙拮抗剂等药物减慢心率。随着心衰的控制，房颤的室率会自然而然地减慢。但若患者以往没有心衰或心衰不重，此次为新发生的房颤，也许后者就是前者的原因，就要更加积极地处理房颤。如果搞不清楚因果，应该以基础疾病的处理为主。如果经过评价不伴有明显的器质性心脏病，是新发生的孤立性房颤，则可以直接处理房颤本身。
伴有预激综合症的房颤是一个特殊问题。由于快速的心房激动可以通过旁路下传，造成快速室率，有时可诱发室性心律失常。而目前所使用的药物，还没有一种可以类似终止室上速那样可以十分有效地终止房颤。等待时间长了，出现问题的可能性也越大。所以现在主张，虽然可以试用一种药物（如普罗帕酮，胺碘酮），但不要对药物终止寄托太大的希望，应该考虑同步电复律，既安全又有效。
另外一项重要的评价内容是了解房颤的发作时间是否在48小时以内。通过临床实践和循证医学的进展，心房颤动合并血栓栓塞的问题已经被提到了前所未有的高度，在急诊领域也是如此。指南要求我们要尽一切可能了解房颤的发作时间，以判断是否以及如何抗凝治疗。如果涉及转复，这一点尤其重要。不论是电转复还是药物转复，血栓栓塞的危险是一样的。如果房颤在48小时以内，且合并明显的血流动力学障碍，则不要考虑抗凝，立即着手转复。发作超过48小时，或发作时间不详，首先了解患者是否具有血栓栓塞的危险因素（如高血压，糖尿病，冠心病，血栓栓塞史，高龄等）。具有一项或以上的危险因素，在急诊处理时就要考虑抗凝的问题。发作超过48小时且合并血流动力学障碍，需要转复，应该给予普通肝素诱导抗凝（用APTT指导）后转复，以后按常规接续华法林抗凝至少4周。需要指出的是在这种情况下目前还没有使用低分子量肝素的证据。而没有血流动力学障碍，尤其是合并有上述危险因素，则不主张转复，或至少华法林抗凝3周后再转复。虽然食管超声心动图可以用来评价有无心房血栓，但在急诊情况下往往不可行。而且就是食管超声心动图没有证实心房血栓，若患者具有危险因素，还是要考虑抗凝的问题。即使不打算转复，只控制心室率，也要注意患者的抗凝治疗。有些患者伴有血栓栓塞的危险因素，看完急诊后就再也没有去门诊详细检查，而事后就发生了栓塞事件。所以在房颤急诊处理后应该告知患者是否需要抗凝的问题，并指导患者找有关医生（如抗凝门诊）去进一步治疗。
对房颤本身究竟是节律控制（转复）还是室率控制，争论了多年。近年有些大规模临床试验的结果发表，总体来说在某些特定的患者，室率控制与节律控制对预后的影响没有很大差别。但这主要是对慢性房颤患者而言。对房颤的急诊处理，没有更多的循证医学证据支持。2005年AHA心肺复苏指南中规定，房颤的处理原则总体来说是两点：血流动力学稳定的房颤应该以控制心室率为主，转复适用于血流动力学不稳定的房颤。为什么血流动力学稳定的房颤要以控制心室率为主？首先部分患者是阵发房颤，一般会自行转复，控制了心室率，虽然不能达到转复的目的，但可以减轻患者的症状，同时使疾病向好的方面演变，也有利于自行转复。其次，如果是合并器质性心脏病或心肌缺血或心功能不全，如果没有完全解决其他问题则急于转复，有时结果会适得其反，出现抗心律失常药物的副作用，反而造成新的血流动力学不稳定。从实践的角度，有时很难搞清楚患者房颤发作的时间，也不了解房颤是阵发还是持续。因此如果不是必须，控制心室率是比较稳妥的途径。但这不应该被错误地解释为急诊房颤都不需要转复。
在药物的使用方面，某些药物不具有转复作用，或不推荐用于转复，如β-阻滞剂，钙拮抗剂，洋地黄。这些药物主要用于心室率的控制，前两者适用于无心衰和预激的患者，后者适用于有心衰的房颤。有时用了这些药物后转复了，其实多数可能是自行转复，也可能是控制了房颤的某些诱发因素（心衰或缺血），使基础病情好转，但明确不是药物的直接转复作用。现在我国常用的抗心律失常药，如静脉普罗帕酮，胺碘酮，同时具有转复和控制心室率的作用，因此在使用时要做好出现两种不同结果的准备。除了胺碘酮在心衰时，或其他药物无效或禁忌时可以用来控制心室率外，这两种药物都不推荐用于一般患者心室率的控制。用了就是考虑要转复。转复成功自然好，下面的问题是要不要接替用抗心律失常药物维持。如果急性期用药后没有转复，首先决定是否进行择期转复，如果需要，则口服相应的药物，等待转复的出现，或择期电转复。如果拟改为控制心室率，虽然这两种药物已经使心室率得到了一定的控制，但下面就不要继续使用了，尤其不要接替口服相同的抗心律失常药，而应考虑换用适合患者的其他控制心室率的药物（β-阻滞剂，钙拮抗剂，洋地黄等）。
房颤的急诊处理，有两句话应该记住：一是不要只考虑房颤本身，要注意基础疾病和诱因的情况，二是需要结合指南的要求和患者的具体情况采取不同的处理策略。
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