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医源性颈部神经损伤的修复
2016-01-13
放心医苑网
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医源性颈部神经损伤的修复
中国修复重建外科杂志1998年第3期第12卷神经损伤作者：宋修竹1贺长清2张高孟1顾玉东1单位：1上海医科大学附属华山医院手外科(上海，200040)；2河南医科大学附属第一医院显微外科关键词：医源性损伤；周围神经；修复摘要为探讨颈部手术所致医源性神经损伤的原因、预防、诊断和治疗，分析1993年～1996年8例因颈部手术致神经损伤的原因、诊治及结果。其中副神经损伤5例，臂丛神经损伤3例，均行手术治疗，治疗方法包括：神经松解、神经吻合、神经移植和神经移位。随访11个月～3年，平均24.5个月。结果表明，疗效优2例，良5例，差1例，优良率为87.5%。认为，颈部手术易损伤神经，高度责任心和精细的手术操作是预防的关键；一旦确诊颈部神经损伤，应尽早手术修复。医源性神经损伤临床中时有发生，常导致严重的功能障碍，应引起高度重视。自1993年～1996年间我们收治了8例因颈部手术引起的神经损伤，现对其损伤原因、诊断、修复方法、结果及预防作一分析。iatrogenicperipheralnerveinjuriesanditsrepair/songxiuzu,hechangqing,zhanggaomengetal.departmentofhandsurgery,huashanhospital,shanghai,p.r.china200040abstractinordertoinvestigatethecauses,dignosis,treatment,outcomeandpreventionofiatrogenicnerveinjuryintheneck,8caseswithiatrogenicnerveinjurieswereanalyzed.amongthem,5caseswereaccessorynerveinjury,3caseswerebrachialplexusinjury.allofthecasesweretreatedbysurgicalmethods,includingneurolysis,repairbydirectsuture,nervegraftandtransposition.after1～3yearsfollowuptheeffectwasexcellentin2caseswhowereaccessorynerveinjury,goodin5cases,andpoorin1casewhowasbrachialplexusinjury.itwasconcludedthathighresponsibilityofsurgeonsandcarefulmanipulationduringoperationwerethekeytopreventionofnerveinjuries.keywordsiatrogenicinjuryperipheralnerverepair1临床资料1.1一般资料本组8例，男5例，女3例。年龄5岁～62岁，平均37岁。颈部淋巴结活检致副神经损伤5例，颈部淋巴囊肿切除致臂丛神经上干损伤1例，斜颈矫治致臂丛神经上、中干及膈神经损伤1例，神经鞘瘤切除致臂丛神经外侧束损伤1例。致伤方式：切断伤6例，结扎伤2例。损伤距手术时间为15天～18个月，平均5个月。1.2诊断与治疗依据颈部手术史、切口位置、症状和体征，诊断颈部神经损伤多无困难。副神经损伤表现为肩部酸痛、无力，垂肩，肩外展、上举受限，斜方肌肌力减退、肌萎缩。本组患者均可完成耸肩动作。臂丛神经上干损伤表现为不能肩外展及屈肘，上肢伸面感觉障碍。臂丛神经外侧束损伤主要为肱二头肌、桡侧屈腕肌麻痹，肩、手活动正常。肌电图检查相应肌肉失神经表现。8例患者均行手术探查，根据不同情况选择相应手术方法。5例副神经损伤中，行神经松解1例，直接吻合2例，神经移植2例。3例臂丛神经损伤中，行神经松解1例，神经移植1例，神经移位1例。1.3结果术后随访11个月～3年，平均24.5个月。按手外科评定标准［1］，5例副神经损伤术后功能恢复优2例，良3例；3例臂丛神经损伤术后恢复良2例，差1例。优良率为87.5%。2讨论2.1颈部手术致神经损伤的原因及预防颈部淋巴结活检是外科常见手术之一，淋巴结活检致副神经损伤的报道较多［2，3］，发生率为3%～6%［4］。副神经纤维细胞由脑和脊髓两部分组成，经颈静脉孔出颅，在颈内动、静脉之间及胸锁乳突肌深面下行，在该肌后缘中点偏上穿出进入颈后三角，斜向后下潜入斜方肌深面，副神经在颈后三角位置表浅。本组副神经损伤都在这一区域。臂丛由c5～t1神经前支组成，经斜方肌间隙浅出，上干位置相对表浅，易损伤。损伤原因多为术者思想不重视，经验不足，局部解剖不熟悉，切口偏小，手术操作粗糙，术中出血盲目结扎。1例斜颈矫治术者误将臂丛当作挛缩的筋膜切除，更是深刻教训。检查颈部肿块时应注意其与神经的关系，若触压有麻痛并放射，应警惕神经鞘瘤。神经鞘瘤的切除应用保护包膜的层层剥离挤出法，切勿将肿块连包膜整段切除。预防医源性颈部神经损伤的关键是思想重视、知识全面、操作细致。2.2神经损伤的诊断与修复颈部手术后出现一侧肢体的运动、感觉障碍，应高度警惕神经损伤的可能性。臂丛神经损伤的症状、体征明显，容易诊断。副神经损伤时双重神经支配或提肩胛肌代偿，耸肩动作可完成，斜方肌早期萎缩不明显，容易误诊、漏诊。本组有2例副神经损伤者误诊为肩周炎，其中1例长达18个月方确诊。颈部神经损伤一旦确诊，应及时探查修复，不宜等待。由于神经断端回缩移位和瘢痕，造成探查困难，故切口应充分，由瘢痕外正常组织中分离寻找神经，切忌在解剖不清的瘢痕中寻找。我们探查副神经时用z字切口，显露充分，从两个标志点入手，一是胸锁乳突肌后缘中点，二是锁骨外侧端斜方肌附着处上方2cm处副神经入肌点，容易找到副神经两端。2例副神经缺损均取附近耳大神经移植，术后功能恢复良好，供区仅耳廓下方小片区域痛觉减退，3个月后基本恢复正常。2例结扎损伤松解后功能恢复满意。1例因斜颈矫治致臂丛神经上、中干及膈神经损伤，近端回缩椎间孔内，行副神经移位至肩胛上神经，术后恢复较差，等待再次手术。2.3手术时机手术所致的神经损伤，多为切断或结扎损伤，不宜保守观察，一旦确诊应尽早手术探查。文献报道［3，4］，副神经损伤3个月～4个月或1年后修复效果不佳。本组1例62岁副神经损伤18个月后修复，探查副神经缺损2.5cm，用耳大神经移植，术后16个月随访肩部酸痛明显减轻，肩外展由术前30°增大到75°。可见，晚期副神经损伤也应积极手术治疗。术中精细无创的显微外科操作技术，准确恰当的修复方式，术后积极主动地康复训练，是获得良好效果的关键。3参考文献1顾玉东著．臂丛神经损伤与疾病的诊治．上海：上海医科大学出版社，1992：102～1032吴敏明，顾玉东，郑忆柳等．副神经损伤的治疗．中华外科杂志，1984；22(6)：3543donnertr,klinedg.extracranialspinalaccessorynerveinjury.neurosurgery,1993;32(6):9074wrightta.accessoryspinalnerveinjury.clinorthop,1975;108(1):15（收稿：1997-09-01）（责任编辑：jbwq）
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