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颅内压增高病人的护理诊断分析
2016-01-07
放心医苑网
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颅内压增高病人的护理诊断分析
山西护理杂志2000年第3期第14卷专题笔谈：系统化整体护理作者：燕素珍王志华单位：030012，山西省人民医院中图分类号：r473.74文献标识码：c文章编号：1006-1584(2000)03-0095-02analysisonnursingdiagnosisinpatientswithintracranialhypertensionyansuzhen(people'shospitalofshanxiprovince,shanxi030012china)wangzhihua(people'shospitalofshanxiprovince,shanxi030012china)北美护理诊断协会(nanda)第九次分类会议对护理诊断的定义为：护理诊断是针对个人、家庭或社区对现存或潜在的健康问题、生命过程之反应所下的临床判断。护理诊断提供护理人员在其责权范围内，选择护理措施，以达到预期目的的依据。因此，护理诊断的不准确甚至错误，将会导致对病人的处置不当，或者护士责权范围内无法干预，从而难以完成对病人的护理，甚至导致医疗纠纷。1资料与方法1.1一般资料：本组资料为我科1999年1月至1999年11月所有颅内压增高症病人的病历，共计110份。其中颅内占位病变术前43份，脑挫裂伤27份，开颅手术后脑水肿29份，脑积水11份，共涉及护理诊断432项。1.2方法：根据北美护理诊断协会的护理诊断定义及标准对本组432项护理诊断进行分析。2结果本组110份病历432项护理诊断中符合定义及标准者307项，占71%；不符合定义及标准者125项，占29%。其中，护士责权范围内无法独立解决61项，诊断目的不明确28项，现存问题与潜在并发症护理诊断相混淆者36项。432项护理诊断中生理性护理诊断325项，心理性护理诊断107项，无一项社会性护理诊断。3讨论3.1护理诊断目的要明确：诊断是试图将所遇到的困难或需要命名，使之具体化，以作为了解并采取行动解决此问题的依据［1］。本组432项护理诊断病历中，有些诊断的相关因素无法作为采取措施的依据，或者根本无须采取护理措施。如：组织完整性受损：与手术切口有关；感知改变：与视力下降有关等。前者，手术切口造成的组织完整性受损，护理措施无法干预；而后者由于视力下降尚未影响生活自理能力，无须提出。如果视力下降影响到病人的自理能力，则应作出：“自理缺陷”的护理诊断。而针对以上“组织完整性受损”及“感知改变”的问题，我们可以从由此而引起病人的某些心理反应方面考虑，如焦虑、功能障碍性悲哀、自我形象紊乱等。3.2护理诊断必须符合其定义及诊断标准。本组护理诊断中存在的主要问题可归纳为以下几点：3.2.1护士职责范围内无法独立解决。有些健康问题，虽然病人确实存在，甚至也符合诊断标准，但并不是护士职责范围内能够解决的，则不宜以护理诊断的形成出现，如颅内压增高病人的头痛、呕吐。病人由于头痛、呕吐可能会产生焦虑，也可能会影响自理能力，或者可能因此而产生一些其它的心理问题。因此，可将原有的头痛、呕吐作为相关因素来处理。这样，既符合护理诊断的定义，又能使病人得到合理、有效的护理。3.2.2相关因素判定不准确：如同样是头痛、呕吐问题，如果将头痛、呕吐的相关因素判断为颅内压增高，则不符合诊断的定义。因为护士不能独立、有效地降低颅内压，来减轻病人的症状。但是，如果病人的头痛是由于加重颅内压增高的因素而导致，如卧位、咳嗽、用力排便等；呕吐是与头颈部活动、卧位、饮食等有关，则这样的护理诊断是可以成立的。3.2.3现存问题与潜在的护理诊断相混淆。如颅内感染写为有颅内感染的危险。危险性护理诊断的危险性应该通过护士的干预而降低或消除，而潜在并发症护士只能通过监测、执行医嘱或同其它人员共同预防或发现［2］。因此，现存的与潜在的护理问题有着本质的区别，应该严格分。3.3缺乏心理、社会方面的护理诊断。同样的健康问题，在不同个体之间的反应存在着很大的差异。护理诊断的定义明确指出：护理诊断是针对个人、家庭或社会，对健康问题、生命过程之反应的判断。因此，护士要通过细致地分析每例病人及家庭，对其存在的健康问题的态度、承受能力、认知水平、应对水平等需要帮助和照顾的方面，并与其共同寻找更积极、更有效的应对方式，即心理护理。如同样是因颅内压增高引起的头痛，有的病人能够配合医护人员，在头痛时保持安静，努力避免一切可能加重头痛的因素，并适时地寻求医务人员的帮助。而有的病人则在头痛时选择哭闹、躁动、拒绝医务人员诊疗。前者的护理问题是医护合作性的，而要护士予以监测；而后者的护理问题有可能是不合作或调节障碍。由此可见，对待相同问题的个体差异性，所需护理也就不同。本组432项护理诊断中竟然无一项社会性护理诊断。每个人都生活在纷繁复杂的社会大家庭中，各自都充当着许多不同的角色，尤其是身患疾病，不可能没有社会方面的问题，比如缺乏娱乐活动、照顾者角色困难、角色紊乱等。3.4护理诊断无法涵盖所有护理活动［1］。护理诊断是护理人员执行其独立性功能的表现，但护理诊断无法涵盖所有的护理活动。根据戈登的理论，护理活动可以分为相互依赖性及独立性两类。而独立活动执行的多少，将视其工作的单位而定。也就是说，有关护理的政策法规不同、护理对象的不同(如慢性病人和危重病人)则护理独立活动所占的比率也不同。因此，在临床护理工作中，既要正确使用护理诊断，尽可能规范护理活动，也不要牵强附会，死搬硬套。3.5建议常用的有关颅内压增高的护理诊断：①适应能力下降：颅内的；②自理能力缺陷(部分的或全部的)：与活动无耐力或肢体功能障碍有关；③躯体移动障碍：与肢体功能障碍有关；④疼痛：与可加重颅内压增高的因素有关(如咳嗽、用力排便等)；⑤呕吐：与体位、头颈部活动、饮食等有关；⑥有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床及自主运动减少有关；⑦功能障碍性悲哀：与神经功能受损有关；⑧自我形象紊乱：与手术剃光头发有关；⑨便秘：与活动减少或饮食习惯改变有关。(本文编辑范秋霞)作者简介：燕素珍，女，1962年出生，山西省灵石人，1987年毕业于社科院心理研究所，大专，护师。参考文献1，方妙君，邱秀环，孙肇玢.护理程序［m］.北京：科学技术文献出版社，1999.452，邹恂.现代护理诊断手册［m］.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1996.92(收稿日期：1999－12－15修回日期：2000－05－22)（责任编辑：jbwq）
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