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机械扩张治疗贲门失弛缓症
2016-01-07
放心医苑网
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机械扩张治疗贲门失弛缓症
临床消化病杂志1999年第3期第11卷论著作者：杨鲁民孟进葛冰郭连志单位：杨鲁民孟进葛冰青岛市人民医院胸心外科(青岛260001)；郭连志青岛市第二人民医院放射科关键词：贲门失弛缓症；扩张治疗摘要采用纤维型金属贲门扩张器治疗贲门失弛缓症27例，男10例，女17例，年龄16～54岁。病史5个月～12年。贲门狭窄段横径0.1～0.4cm,平均0.2mm。扩张横径2.8～3.2cm，平均3.0cm。扩张后饮食改善26例(96.3%)，无效1例(3.7%)，与本院手术治疗组比较，无显著性差异(p＞0.01)。本文阐述了纤维型金属贲门扩张器的结构特征，扩张方法，扩张前准备，扩张中与扩张后可能出现的问题及预防处理措施等，认为贲门失弛缓症如无食管溃疡等合并症，以先行扩张治疗为宜。experiencewithmechanicaldilationtreatmentinpatientswithcardiacachalasiayanglu-min,mengjin,gebing,etaldepartmentofthoraciccardiovascularsurgeryqingdaopeople'shospitalabstractwithfibriformmetalcardiacdilator27patientswithcardiacachalasiaweretreated.inthisgroup,therewere10malesand17females,age16～54yearsold.theirdiseasehistoryvariedfrom5monthsto12years.thetransversediametersofthecardiacnarrowedsegmentsrangedfrom0.1cmto0.4cm(average0.2cm).thetransversediametersofthedilationsrangedfrom2.8cmto3.2cm(average3.0cm).26patientsmightswallownomallyafterdilation(96.3%).comparedwiththeoperationgrouptherewasnosignificantdifference(p＞0.01).thispaperpresentsthestructurecharacterofthefibriformmetaldilators,themethodofdilation,thepreparationsofpredilations,theproblemsoccurredpossiblyinorafterthedilationsandmethodstopreventandtodealwiththem.itisindicatedthatthepatientswithcardiacachalasiaatearlyandmiddlestagesshouldbetreatedbydilationexceptforesophagedlulcerandothercomplications.keywordscardiacachalasiadilationtreament我们1990年5月～1998年3月对27例贲门失弛缓症病人采用纤维型金属贲门扩张器扩张治疗，疗效满意。1材料与方法1.1临床资料：本组共27例，其中男10例，女17例，年龄16～54岁，平均33岁。病史5个月～12年，平均3.6年。临床主要表现为吞咽困难，进食后返食及营养不良等。x线钡餐造影所有病人均显示食管蠕动波消失，胃食管前庭段明显狭窄呈鸟嘴状，内径仅为0.1～0.4cm,平均0.2cm，狭窄以上食管明显增粗，曲张，内径达2.8～9.5cm，平均3.8cm。olsen分期ⅱ～ⅲ期［1］，但均无食管溃疡、憩室及肿瘤等。部分病人行食管镜及食管测压检查。1.2扩张器械：纤维型金属贲门扩张器全长70cm，柔软可曲，前段为4个金属瓣叶，长5.0cm，合拢时为圆柱形，横径为1.0cm，顶端圆钝光滑，开放时最大横径为3.2cm。中段为硅胶软管，内套瓣叶牵引钢丝、造影剂导管等。后段为操纵手柄及瓣叶调节标尺等。1.3扩张方法1.3.1扩张前准备：除钡餐造影外，还应常规检查血压、心电图、肝功能、hbsag、出凝血时间等，个别病人应行食管镜检查。扩张前无渣流质饮食1～2天，禁饮食6～8小时，前30分钟肌注山莨菪硷10mg，鲁米那钠100g，前5分钟起咽部喷涂1%地卡因或利多卡因。扩张前还应向病人说明扩张时将会出现的反应，要求病人密切配合。1.3.2选位与扩张：病人仰卧，垫高肩背，头后仰，用喉镜挑起吞根暴露咽喉部。扩张器前段外涂石蜡油后插入食管，在x线屏监视下徐徐深入，经贲门狭窄段入胃时有阻挡感，病人亦可感知，此时将扩张器退回食管，注入76%泛影葡胺20～40ml，显示狭窄段位置后，将瓣叶插入其近端，由食管向胃递进试扩(横径2.0～2.5cm)，如无异常，再由狭窄远端逆行全扩(横径2.8～3.2cm)。通常瓣叶重叠移位3次即可。扩毕，即退出扩张器。1.3.3扩张后处理：完成扩张后休息片刻，即行稀钡造影检查，如贲门已开放，钡剂通过顺利且未见穿孔，随即可恢复普通饮食。2结果本组27例，1次扩张19例，2次扩张7例，3次扩张1例。其中1周后即行重复扩张者5例，1～3个月内2例，半年后2例(包括1例第3次扩张者)，扩张横径2.8～3.2cm,平均3.0cm。扩张中所有病人均出现不同程度的胸骨后或剑突下尖锐性疼痛，这是由于食管下括约肌肌纤维被牵拉撕裂所致。扩张后26例钡餐透视示食管下括约肌松弛，狭窄段内径增至0.6～1.5cm，平均1.0cm，钡剂可顺利通过，吞咽困难等症状消失，临床疗效达96.3%(26/27)。其中并发食管穿孔1例，经禁饮食，胃管引流及抗感染等治疗后愈合。合并返流性食管炎1例，经服用吗丁啉、甲氰咪胍等治疗后缓解。扩张无效1例，为heller氏手术后病人。随诊12例，随诊期3个月～6年，所有随诊病人饮食大致正常，体重增加明显。钡餐透视示原扩张段食管明显回缩，钡剂通过贲门顺利。3讨论贲门失弛缓症是一种食管神经肌肉功能障碍性疾病，主要表现为食管蠕动力下降，贲门区食管下括约肌张力增高且不能松弛，导致该段管腔狭窄，食物难以通过，久之其上段食管扩张，并可继发食管炎及溃疡等［2］。药物治疗效果不佳，目前以扩张和手术治疗为主。两者均以断裂食管下括约肌为目的。扩张包括水囊、气囊、水银囊及硬性金属探条等［3］。我们仅就纤维型金属贲门扩张器的使用体会探讨如下：3.1扩张位置：扩张器瓣叶是否进入狭窄段将直接影响扩张效果。在实际操作中，造影剂常随着呕吐及扩张入胃迅即消失，导致定位困难。因此，还应根据以下几点来确定狭窄段的位置：①扩张前钡餐造影片显示狭窄段所对应的椎体，通常为t9～t12。②由食管向胃扩张时，狭窄段位置较固定，由胃向食管扩张时，狭窄段可上移1/2～1个椎体。③扩张时出现锐痛的部位。3.2扩张幅度：通常于扩张前先将扩张横径调至2.0～2.5cm，试扩后再将横径调至2.8～3.2cm进行全扩。因扩张时为四瓣叶等距垂直外扩，食管呈圆角方形改变，故其内径由0.1～0.4cm扩至2.8～3.2cm时，周长则由0.3～1.6cm(平均0.6cm)延伸至7.8～9.1cm(平均8.5cm)，延长达5～30倍，平均14倍。此扩张幅度可有效地撕裂狭窄段挛缩状态的环形括约肌，而内层纵行皱襞样粘膜因有良好的延展性而不易被扩破。3.3扩张时限：试扩主要了解狭窄段位置、长度、程度与扩张反应，时限宜短，扩开即可。全扩则应保持每个瓣扩张状态3～5分钟，个别病人甚至可长达10分钟。此时食管下括约肌因受机械性外扩刺激而发生阵挛(手柄常可感到对抗性张力)。在持续性扩张下，肌纤维逐渐断裂或过伸而开始松弛，此时疼痛加剧而张力减弱。全过程通常需15～20分钟。3.4扩张疼痛：我们将这种疼痛分为有痛觉、一般、重度、剧烈和不能忍受5个等级，让病人在扩张时出示手指数表示，有助于医师掌握扩张的部位与幅度。多数病人能够忍受这种“扩张痛”。一般来说，疼痛的程度与疗效成正比，但因病人的痛阈与耐受性有较大的差异而无法确切地衡量这一关系。3.5重复扩张：括约肌纤维撕裂的程度决定了松弛的效果和持续时间。不全性撕裂和过伸的肌纤维可在短期内修复，导致复发。因此，根据肌肉组织正常愈合期限，我们主张病人在1周后即行第2次扩张，以巩固和扩大疗效。但病人常因症状消失而不愿再次扩张，至有复发感觉时才接受再次扩张。3.6扩张无效：本组1例扩张无效病人，1年前曾在外院行经腹改良式heller氏手术，因疗效不佳而行扩张治疗。扩张位置良好，横径达3.2cm，进限达30分钟，痛觉明显，但扩张后钡餐透视示狭窄段无松弛改变，进食后症状同前。估计在手术中行胃底包绕腹段食管肌层切口时过紧，导致贲门继发性狭窄。而裹覆贲门的胃底浆肌层因弹性极佳，也是导致扩张失败的主要原因。3.7并发症3.7.1胃食管返流：我们曾预计，贲门扩张术后因括约肌功能丧失可能导致普遍性胃食管返流症，但本组中仅出现1例。此结果表明食管下括约肌并非是抗返流的唯一功能组织。腹段食管的长度，胸腹腔压力阶差，膈肌脚的钳闭及his角的作用等在关闭贲门中亦起着十分重要的协同功能［4］。扩张治疗并未损伤这些解剖关系，使贲门仍可维持一定的静息压，防止返流的发生。3.7.2食管穿孔：本组1例28岁女性，在进行全扩时，诱发剧烈呕吐和窒息，病人忽然坐起自拔扩张器，导致扩张器急速外脱及剑突后锐痛，平静后即行造影检查，发现食管下段穿孔，考虑为快速外拉的瓣叶根部顶穿食管壁。所以，柔顺操作与病人的密切配合是避免穿孔的重要措施。出入及开合扩张器要舒缓匀速，剧痛时可停外扩，禁忌开瓣移位。3.7.3出血：扩张中可能呕出暗红色粘液，扩张后瓣叶亦可见血迹，这是由于扩张时胃底贲门持续痉挛，粘膜下毛细血管破裂渗血所致，一般不需处理。部分病人扩张后数日内仍感咽痛并咳出血丝，则为咽部粘膜损伤渗血，可含化华素片等药物消炎止痛。如出现呕血或黑便，则应及时检查治疗。3.8禁忌症：下列情况应视为扩张治疗的禁忌症：合并食管溃疡、憩室、肿瘤、裂孔症等以及门静脉高压症、肝炎活动期、冠心病有心绞痛病史、中晚期高血压、心、肺功能衰竭、恶液质、出血性疾病及精神障碍等。3.9与手术比较：我们曾总结了我院与青岛医学院附属医院手术治疗贲门失弛缓症47例［5］，其中死亡1例，穿孔1例经再次手术修补而愈，返流性食管炎3例，治愈率97.7%(46/47)，并发症为8.5%(3/47)，与本组的96.3%(26/27)和7.6%(2/27)比较，无显著性差异(p＞0.01)。综上所述，纤维型贲门扩张器治疗贲门失弛缓症操作简便，安全省时，创伤小，疗效佳，短期内可重复实施，病人不需住院，费用低廉。因此，我们主张对无禁忌症的早、中期贲门失弛缓症病人宜先行扩张治疗。参考文献1顾恺时主编.胸心外科手术学.北京：人民卫生出版社，1985，582.2t.w，谢尔斯主编.普胸外科基础.北京：人民卫生出版社，1991，609-610.3吴英恺.国际心胸外科实践.上海：上海科学技术出版社，1986，409-412.4王其彰主编.胃食管返流病.天津：天津科学技术出版社，1994，6-22.5葛冰，杨鲁民.贲门失弛缓症外科治疗52例.青岛医药卫生,1993,1∶6.(19980918收稿)（责任编辑：jbwq）
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